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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.

   
 

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  Ausgabe 2 (2006)

Mitteilungen der GD
Interdisziplinäres Management der Onychomykose

Nagelpilzerkrankungen erfordern klare Diagnose und konsequente Behandlung


Pilzerkrankungen der Füße zählen zu den häufigsten Infektionen des Menschen in der Industriegesellschaft. Etwa ein Drittel aller Erwachsenen sind betroffen, bei mehr als der Hälfte von ihnen sind auch die Fußnägel befallen. Dann ist die Erkrankung besonders hartnäckig, und ihre Therapie erfordert Geduld und Mühe. Nicht zuletzt um mögliche Folgeerkrankungen zu verhindern, sollte Nagelpilz aber konsequent behandelt werden. Wie dies durch ein interdisziplinäres Management gelingen kann, hat die Gesellschaft für Dermopharmazie in einer im April 2006 herausgegebenen Stellungnahme beschrieben.

Die Stellungnahme, die Professor Dr. Hans Christian Korting, Akademischer Direktor an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Universität München, im Rahmen einer Pressekonferenz anlässlich der 10. Jahrestagung der Gesellschaft für Dermopharmazie in Münster vorstellte, wurde gemeinsam von Hautärzten und Apothekern erarbeitet und im Rahmen einer Konsensuskonferenz am 19. Oktober 2005 in Köln verabschiedet.

Demnach steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Nagelpilzerkrankung (Onychomykose) mit zunehmendem Lebensalter an. Während Kinder nur selten betroffen sind, begünstigen im Erwachsenenalter chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus und verschiedene Durchblutungsstörungen die Entwicklung von Nagelpilz.

Unbehandelt kann die Erkrankung Jahre oder Jahrzehnte bestehen bleiben. Dies vermindert die Lebensqualität und vergrößert zugleich die Gefahr für hartnäckige und noch stärker belastende Folgeerkrankungen der Haut. So konnte in einer Fallkontrollstudie gezeigt werden, dass die Onychomykose einen bedeutsamen Risikofaktor für das Erysipel des Unterschenkels darstellt.

Fuß- und Nagelpilzerkrankungen werden überwiegend durch Fadenpilze (Dermatophyten) wie Trichophyton rubrum und Trichophyton mentagrophites verursacht (Letzterer hier im Bild). Für die Überlassung des Bildes und Zustimmung zur Veröffentlichung dankt die Redaktion dem mykologischen Labor der Universitäts-Hautklinik Düsseldorf und deren früherem Direktor Professor Dr. Dr. Thomas Ruzicka.

Vom Fuß- zum Nagelpilz


Nagelpilz entwickelt sich häufig aus einer nicht oder nicht ausreichend behandelten Fußpilzerkrankung, da er im Wesentlichen durch die gleichen Erreger verursacht wird. Dies sind überwiegend Dermatophyten, insbesondere Trichophyton rubrum und Trichophyton mentagrophites, der neuerdings auch Trichophyton interdigitale genannt wird (Abbildung).

Bei mehr als drei Viertel aller Nagelpilzfälle handelt es sich um eine distolateralte subunguale Onychomykose. Bei diesem klinischen Typ dringen die Erreger ausgehend von einer Infektion der umgebenden Haut in die seitlichen vorderen Anteile der Nagelplatte ein und dehnen sich dabei meist entgegen der Wachstumsrichtung des Nagels aus.

Später kann sich die ganze Nagelplatte gelblich verfärben, verdicken und zerbröseln. Wenn auch die Matrix, die Region, in der die Nagelplatte gebildet wird, vom Pilz befallen ist, erweist sich die Therapie als besonders mühsam, erklärte Professor Korting.

Doch bereits die Diagnose der Erkrankung erfordert einigen Aufwand. Die sichtbaren Zeichen rechtfertigen zwar einen Verdacht, doch sollte dieser vor Einleiten einer Therapie durch eine laboratoriumsmedizinische Untersuchung abgesichert und von anderen Nagelerkrankungen abgegrenzt werden.

Neben der mikroskopischen Diagnostik gilt das Anlegen einer Kultur weiterhin als unverzichtbar, obwohl diese oft erst nach zwei bis vier Wochen ein Ergebnis liefert. Modernere molekulare Methoden, mit denen die Erreger innerhalb von zwei Tagen bestimmt werden können, werden zwar bereits erprobt, stehen aber noch nicht flächendeckend zur Verfügung.

Langwierige Behandlung


Wenn die Diagnose gesichert ist, erfolgt die Behandlung mit Wirkstoffen, die das Wachstum der Pilze unterbinden oder sie sogar abtöten. Sie können in Form von Nagellacken oder ähnlichen Zubereitungen direkt auf den Nagel aufgetragen werden (lokale Therapie) oder als einzunehmende Mittel über den ganzen Körper wirken (systemische Therapie).

Die lokale Therapie verspricht nur Erfolg, wenn höchstens 70 Prozent der Nagelfläche befallen sind, manche Experten meinen sogar, es dürfe höchstens der halbe Nagel befallen sein. Bei größeren Flächen ist eine systemische Therapie erforderlich. Auf jeden Fall sei Geduld nötig, meinte Professor Korting: „Da der Nagel nur langsam wächst, muss sich jede Behandlung über mehrere Monate erstrecken.“

Dann besteht aber eine gute Aussicht, das lästige Übel los zu werden. Denn in den meisten Studien wurden mit modernen Wirkstoffen, die als Tabletten oder Kapseln verabreicht wurden, Heilungsraten von 70 Prozent und mehr erzielt. Dies gilt insbesondere für den Wirkstoff Terbinafin, der einer Meta-Analyse zufolge bei der Onychomykose stärker wirksam ist als die Wirkstoffe Itraconazol und Griseofulvin bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit im Vergleich zu Itraconazol.

Einiges spricht dafür, dass der Erfolg einer systemischen Therapie durch die zusätzliche Anwendung pilzhemmender Mittel am Nagel weiter verbessert werden kann. In einer Studie erwies sich eine solche Kombinationstherapie (Terbinafin-Tabletten plus Amorolfin-Nagellack) gegenüber der reinen Tablettenbehandlung als signifikant wirksamer.

Beratung in der Apotheke

Von den örtlich anzuwendenden Präparaten sind nur solche zu empfehlen, die als Arzneimittel zur Behandlung der Onychomykose zugelassen sind. Die wenigen zugelassenen Präparate unterliegen alle nicht der Verschreibungspflicht und können daher ohne ärztliches Rezept in der Apotheke erworben werden. Ihr Einsatz ist aber angesichts der notwendigen langen Behandlungsdauer von mehreren Monaten nur sinnvoll, wenn die Diagnose gesichert ist und andere mögliche Nagelerkrankungen ausgeschlossen sind.

Eine Selbstmedikation der Onychomykose ohne gesicherte Diagnose ist deshalb nicht zu empfehlen. Dies sollte auch der Apotheker im Rahmen seiner Beratungstätigkeit beachten. Wird er auf die Behandlung einer vermuteten Onychomykose angesprochen, sollte er von einer Selbstmedikation abraten und den Betroffenen auf die Notwendigkeit der Diagnosesicherung, insbesondere durch den Hautarzt als Spezialisten, hinweisen.

Bei der Auswahl eines geeigneten Arzneimittels kann der Apotheker als Arzneimittelexperte im vertrauensvollen Gespräch sowohl mit dem Arzt als auch dem Patienten mitwirken. Dabei sollte er insbesondere die Grenzen der alleinigen lokalen Therapie berücksichtigen. Wenn vom Arzt eine systemische Therapie verordnet wurde, kann er darauf hinweisen, dass durch den zusätzlichen Einsatz eines für die Behandlung der Onychomykose zugelassenen Lokaltherapeutikums die Wahrscheinlichkeit der Heilung gesteigert werden kann.

Da die örtlich anzuwendenden Präparate seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes von 2004 nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden, muss der Patient diese Mittel jetzt selbst bezahlen. Doch dies dürfte eine sinnvolle Ausgabe sein, wie Professor Korting erläuterte: „Bei den weniger schweren Formen ersparen örtlich anzuwendende Mittel die belastende und langwierige Behandlung mit Tabletten – und in schwereren Fällen helfen sie womöglich, den durch moderne innerliche Mittel greifbaren Therapieerfolg weiter zu verbessern.“


An der Erarbeitung der GD-Stellungnahme „Interdisziplinäres Management der Onychomykose“ waren folgende Experten beteiligt:

- Professor Dr. Isaak Effendy, Bielefeld
- Dr. Andreas Kiefer, Koblenz
- Professor Dr. Hans Christian Korting, München
- Dr. Joachim Kresken,Viersen
- Professor Dr. Thomas Luger, Münster
- Privatdozentin Dr. Monika Schmid-Wendtner, Bonn
- Dr. Ursula Schöffling, Trier
- Dr. Klaus Strömer, Mönchengladbach

Der vollständige Text der Stellungnahme wurde unter der Internet-Adresse www.gd-online.de veröffentlicht.


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