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  Ausgabe 1 (2002)

Dermatotherapie

Onychomykosen
Neue Therapieoption durch Indikationserweiterung für systemisches Fluconazol

Onychomykosen galten lange Zeit als nahezu unheilbar. Eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten trat erst mit der Verfügbarkeit der hochwirksamen systemischen Antimykotika Itraconazol und Terbinafin ein. Als weitere Therapieoption steht jetzt systemisches Fluconazol (Diflucan® Derm) zur Verfügung, das im Herbst letzten Jahres eine Zulassungserweiterung für
die Indikation „Onychomykose“ erhielt. Hierüber sprach DermoTopics mit dem Vorsitzenden der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft, Professor Dr. med. Hans Christian Korting von der Dermatologischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München.




Dermo
Topics:

Onychomykosen rufen bei vielen Betroffenen mehr oder weniger starke Beschwerden hervor und werden auch kosmetisch als störend empfunden. Lange Zeit galten sie als schwer therapierbar. Inwieweit hat sich dies inzwischen geändert?

Professor Dr. med. Hans Christian Korting von der Dermatologischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München ist Vorsitzender der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und Stellvertretender Vorsitzender der Gesellschaft für Dermopharmazie. Im Gespräch mit DermoTopics äußerte er sich zur Therapie der Onychomykose.

Professor Korting:

Onychomykosen zählen zu den häufigsten Hauterkrankungen beziehungsweise häufigsten Erkrankungen überhaupt. Aufgrund des Achilles-Projektes verfügen wir heute über gute epidemiologische Daten. Danach weisen etwa 20 Prozent aller Erwachsenen, die eine Hautarztpraxis aufsuchen, eine Nagelpilzinfektion auf. Bis Anfang der 90er Jahre galt die Onychomykose als quasi unheilbare Krankheit, da die Mehrzahl der Patienten mit den damals verfügbaren Medikamenten nicht erfolgreich zu behandeln war. Eine Änderung dieser Situation trat erst mit der Einführung der hochwirksamen systemischen Antimykotika vom Typ der Azole und Allylamine ein. 

DermoTopics:
Im Herbst letzten Jahres erhielt systemisches Fluconazol eine Zulassungserweiterung für die Indikation „Onychomykose“. Welchen Stellenwert nimmt dieser Wirkstoff im Rahmen der systemischen Nagelpilzbehandlung ein?

Professor Korting:  
Fluconazol wirkt gut gegen Dermatophyten und Hefen. Die Substanz wird nach peroraler Zufuhr, auch bei Patienten mit Magensäuremangel, zuverlässig resorbiert und gut verteilt. Außerdem ist sie sehr gut verträglich. Fluconazol steht damit heute gleichberechtigt neben den schon länger etablierten Wirkstoffen Itraconazol und Terbinafin. Obwohl es keine vergleichenden Studien zwischen Fluconazol und Itraconazol beziehungsweise Fluconazol und Terbinafin gibt, wurde für alle drei Substanzen ein unstrittiger Wirksamkeitsnachweis bei der Indikation „Onychomykose“ geführt. Eine Besonderheit besteht bei Fluconazol darin, dass die Anwendung bei Nagelpilz hier nicht wie bei Itraconazol und Terbinafin auf wenige Monate beschränkt ist.

Dies ist insofern von Vorteil, als die klinischen Erfahrungen und eine ganze Reihe von Daten gezeigt haben, dass die Hei-lungsraten deutlich angehoben werden können, wenn über einen Zeitraum von drei bis vier Monaten hinaus behandelt wird. So zeigte zum Beispiel eine Studie mit Terbinafin, dass eine viermonatige Behandlungszeit wirksamer ist als eine dreimonatige. Zugelassen ist Terbinafin aber nur für eine Therapiedauer von maximal drei Monaten. Bei Fluconazol ist die Zulassungssituation dagegen so, dass wir hier, wenn es sich als notwendig erweisen sollte, die Behandlungszeit ohne Probleme auf bis zu 12 Monate ausdehnen können. Über eine solche Verlängerung der Behandlungszeit kann individuell auch bei schon begonnener Behandlung entschieden werden.

Das trifft den Nagel auf den Fuß! Nagelpilz ist eine typische Folgeerkrankung von unzureichend behandeltem Fußpilz. Durch die Indikationserweiterung für systemisches Fluconazol steht jetzt eine neue Therapieoption zur Verfügung.

DermoTopics:
Welche Therapie würden Sie heute als Standard für die Behandlung der Onycho-mykose ansehen? Gibt es ein Therapieschema?

Professor Korting:
Grundsätzlich sollte sich die Behandlung an Leitlinien orientieren. Es existiert eine Leitlinie „Onychomykose“, die von der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen erarbeitet wurde.
Danach ist bei dem so häufig vorkommenden distolateralen Typ der Onychomykose bei nicht allzu großer Befallsfläche primär an eine topische Therapie zu denken. In diesem Zusammenhang ist festzustellen, dass ein Teil der Patienten durch eine rein örtliche Behandlung mit Ciclopirox- oder Amorolfin-Lack geheilt werden kann. Patienten, bei denen eine solche Behandlung nicht erfolgreich war oder dies nach klinischer Einschätzung nicht zu erwarten ist, sollten systemisch behandelt werden. Dabei ist sicherlich im Einzelfall eine Nutzen/Risiko-Abwägung vorzunehmen. Von den drei systemischen Antimykotika Itraconazol, Terbinafin und Fluconazol kann meines Erachtens keines als generell und unzweifelhaft überlegen gegenüber den anderen dargestellt werden. Doch es stellt eine wesentliche Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten dar, dass wir jetzt mit Fluconazol im Rahmen der gegebenen Zulassung auch länger behandeln können, als dies in der Vergangenheit möglich war.

DermoTopics:
Eine langfristige Therapie ist aber auch ein Kostenfaktor. Wie steht Fluconazol diesbezüglich im Vergleich zu den anderen Antimykotika da?

Professor Korting:
Die drei genannten systemi-schen Antimykotika unterscheiden sich grundsätzlich von der Art der Dosierung her: Terbinafin wird kontinuierlich täglich über drei Monate hinweg gegeben. Dies ist, was das Applikationsschema betrifft, ein konventioneller Ansatz. Für Itraconazol wurde eine besondere Form der Intervalltherapie, die sogenannte Pulstherapie, etabliert. Hierbei wird in der Regel über eine von vier Wochen behandelt bei insgesamt drei oder vier Behandlungszyklen. Für Fluconazol wurde ein andersartiges Schema der Intervalltherapie entwickelt: Hier werden am ersten Tag der Woche 150 Milligramm appliziert, das heißt drei Kapseln zu 50 Milligramm. Diese Behandlung kann über sechs Monate oder gegebenenfalls auch länger durchgeführt werden. Unter Zugrundelegung dieses Appli-kationsschemas sind die Akqui-sitionskosten für systemisches Fluconazol, basierend auf dem Apothekenverkaufspreis, deutlich niedriger als bei den beiden anderen Antimykotika. Grundsätzlich sind jedoch bei phar-makoökonomischen Betrachtungen neben den Kosten für die Beschaffung des Arzneimittels auch noch andere Kosten zu berücksichtigen. Ein endgültiger Kostenvergleich zwischen den drei verschiedenen Thera-pieschemata ist deshalb erst dann möglich, wenn die Phar-makoökonomie hierfür die notwendigen Daten geliefert hat.

DermoTopics:
Herr Professor Korting, wir danken Ihnen für das Gespräch. (ghw/jk)

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08.08.2002 Copyright © 2000 - 2016 ID-Institute for Dermopharmacy GmbH. Kontakt: webmaster@gd-online.de