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Ausgabe Oktober 2000

Dermatika-News

Fluconazol
Langzeittherapie bei Onychomykosen

Fuß- und Nagelmykosen stehen hinsichtlich ihrer Inzidenz unter den Infektionskrankheiten mit an oberster Stelle. Ihre Behandlung erfordert auch heute noch viel Geduld und sorgfältiges Vorgehen. Eine schnelle Lösung des Problems gibt es kaum, und als völlig ungeeignet gilt längst das „Nagelziehen“. Professor Dr. med. Claus Seebacher, Chefarzt der Hautklinik, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, plädierte in einem Gespräch mit DermoTopics für eine gleichzeitige topische und systemische Behandlung plus Zeit. Mit dieser Kombination seien nachweislich die besten und nachhaltigsten Ergebnisse zu erzielen und darüber hinaus auch die kostengünstigsten.

Wie Seebacher erklärte, sei selbst mit den neuen Antimykotika, deren minimale Hemmkonzentrationen im Nanogramm-Bereich liegen, eine Eradikation der Pilze nach einer Kurzzeittherapie selten zu erreichen. Die modernen Antimykotika, sowohl die Azole (Fluconazol, Itraconazol) als auch das Terbinafin, wirken auf verschiedenen Stufen der Ergosterol-Biosynthese. Wenn aber ein Pilz ruht und sich nicht vermehrt, braucht er kein Ergosterin, und demzufolge können diese Antimykotika gegen den ruhenden Keim nicht wirksam sein. „Wir haben dies nachgewiesen, indem wir Zellen des gleichen Pilzstammes in Ruhe versetzten, dass heißt, wir haben sie in physiologische Kochsalzlösung gegeben. Eine gleiche Anzahl haben wir in wachstumsstimulierende Sabouraudlösung gegeben“, erklärte Seebacher. Es zeigte sich, dass die ruhenden Keime die tausendfache Menge von Terbinafin benötigten, um abgetötet zu werden. Diese Dosierung sei aber nicht zu verabreichen. Ein anderer Aspekt ist, dass die Keime - Myzelien, die in Arthrosporen zerfallen - im Nagelkeratin liegen. Hier entwickeln sich im subungualen Gewebe, das bis zu zehn Millimeter dick sein kann, wabige, lufthaltige Kanälchen. In diesen Hohlräumen können Pilzsporen liegen, die jedoch durch kein Medikament erreicht werden.

Am Ende einer Behandlung seien daher das Nativpräparat und die Kultur nicht unbedingt der Beweis dafür, dass die Pilze bekämpft sind. Es können noch einzelne Keime im Keratin sein. Daraus erkläre sich, warum das Problem Onychomykose nicht mit der modernen medikamentösen Kurzzeittherapie lösbar ist. Sinnvoll ist eine Ergänzung der systemischen Therapie durch eine lokale antimykotische Behandlung des Nagels mit Cremes oder Lösungen. Sofern eine Nagelentfernung in Erwägung gezogen wird, solle dies unbedingt atraumatisch erfolgen.

Therapiebeharrlichkeit lohnt sich


Da die Nägel sehr langsam wachsen, könne es sein, dass auch nach einem Jahr selbst bei hochmotivierten und „mitwirkenden“ Patienten noch keine komplette Heilung eintritt. Gegenbenenfalls müsse dann systemisch weiterbehandelt werden. Die modernen Azolantimykotika wie Fluconazol und Itraconazol haben nicht mehr die spezifische Wirkung auf das Cytochrom P-450-Enzym generell, sondern selektiv auf das Cytochrom P-450 der Pilzzelle. Untersuchungen zu Nebenwirkungen bei systemischen Antimykotika haben im allgemeinen eine gute Verträglichkeit bestätigt. Interaktionen sind selbstverständlich auch im Hinblick auf das Nutzen/Risiko-Verhältnis zu beachten. Ciclosporin sollte nicht gleichzeitig mit Antimykotika verabreicht werden, es sei denn, es liegt eine Endomykose vor.

Fluconazol wird bei invasiven Mykosen in einer Dosierung von 800 Milligramm eingesetzt und gut vertragen. Zur Behandlung von Onychomykosen reichen 150 Milligramm Fluconazol einmal wöchentlich aus, wobei kaum unerwünschte Wirkungen zu erwarten sind. Fluconazol ist bereits in dieser vergleichsweise geringen Dosierung sehr wirksam, was dadurch zu erklären ist, dass es sich selektiv im Keratin, sowohl im Stratum corneum als auch im Nagelkeratin, in etwa vierzigfach höheren Konzentrationen anreichert als im Plasma. Die dazu bereits publizierten Studien erachtet Seebacher als vielversprechend. Die besten Ergebnisse seien mit einer durchschnittlich neun Monate dauernden Langzeittherapie erzielt worden. Der Vorteil liege darin, dass auch ruhende Pilzzellen mit dem normalen Regenerierungsprozeß des Nagelwachstums abgestoßen werden. Damit steige die Heilungschance. Wenn also der Faktor Zeit mitwirke, seien die therapeutischen Ergebnisse dieser Behandlung günstiger als die einer Kurzzeittherapie. „Immer kürzer, immer schneller geht es meiner Meinung nach nicht. Zwar ist dies der Trend unserer Zeit, doch führt er uns bei der Therapie der Onychomykose in eine Sackgasse.“

Diflucan®Derm ist in Deutschland noch nicht zur Behandlung der Onychomykose zugelassen, kann jedoch im Rahmen eines Therapieversuchs eingesetzt werden.

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