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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.

   
 

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  Ausgabe 2 (2002)

Mitteilungen der GD
GD — Stellungnahme
Therapiedauer bei der topischen Behandlung von Fußmykosen

Der großangelegten Achilles-Studie [1] zufolge, ist in Deutschland rund ein Viertel der Bevölkerung von Fußpilz betroffen. Fußmykosen gehören damit zu den zahlenmäßig bedeutsamsten Infektionskrankheiten. Die verursachenden Erreger sind meist Dermatophyten des Genus Trichophyton, speziell T. rubrum und T. mentagrophytes. Am häufigsten befallen sind die Zehenzwischenräume. Die Therapie erfolgt in der Regel mit topischen Antimykotika. Ein bedeutsamer Faktor für den Therapieerfolg ist das Einhalten der vorgeschriebenen Anwendungsdauer.
Bereits seit Mitte der 40er Jahre ist die antimykotische Aktivität der so genannten Azole bekannt [2, 3]. Diese zu den Imidazolderivaten zählenden Substanzen besitzen ein breites Wirkspektrum gegen Dermatophyten, Schimmelpilze, Hefen und grampositive Bakterien. Die primär fungistatische Wirksamkeit erklärt sich über eine Hemmung der Biosynthese von Ergosterol, einem essentiellen Bestandteil der Zellmembran von Pilzen. Unter bestimmten Bedingungen können manche Azole auch fungizid wirken, doch werden in vivo meist nur fungistatische Konzentrationen erreicht [4]. Neben dem Prototyp Clotrimazol sind inzwischen zehn weitere Azolderivate zur lokalen Therapie auf dem deutschen Markt, von denen die meisten in verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung stehen. Als Darreichungsformen für die Behandlung von Fußmykosen kommen in erster Linie Cremes, Sprays, Gele und Puder in Betracht.

Bei den Stellungnahmen der GD handelt es sich um offizielle Positionspapiere der Gesellschaft, die von den Fachgruppen oder anderen Experten der GD erarbeitet und vom Vorstand der Gesellschaft zur Veröffentlichung freigegeben wurden.

Therapieschemata
von Azolderivaten
Clotrimazol muss bei Fußmykosen im Zehenzwischenraum (Tinea pedis interdigitalis) generell vier Wochen lang angewendet werden. Ein solcher Hinweis ist in den Packungsbeilagen aller betreffenden Präparate aufgeführt. Demgegenüber werden in Abhängigkeit von der jeweiligen Grundlage unterschiedliche Angaben zur Anwendungshäufigkeit pro Tag gemacht: So müssen die in verschiedenen Darreichungsformen angebotenen Präparate des Erstanbieters sowie die meisten der inzwischen sehr zahlreichen Generika zweimal täglich angewendet werden. Im Handel befinden sich aber auch eine Creme und eine Lösung, die zur einmal täglichen Applikation zugelassen sind [5].

Topika auf der Basis von Bifonazol müssen bei Fußmykosen generell nur einmal täglich angewendet werden. Als Weiterentwicklung von Clotrimazol penetriert Bifonazol gut in die Haut und wird dort nur langsam abgebaut [6]. Trotzdem muss auch mit dieser Substanz insgesamt drei Wochen lang behandelt werden. Aus der bei allen Azolderivaten notwendigen mehrwöchigen Therapiedauer können sich Behandlungsfehler durch Noncompliance der Patienten ergeben: Da die subjektiven Symptome der Infektion in der Regel bereits innerhalb der ersten Behandlungswoche abklingen, bricht etwa jeder vierte Patient die Therapie vorzeitig ab [7]. Die Folgen sind vergleichsweise niedrige Heilungsraten und ein hoher Anteil an Rezidiven.

Kurzzeittherapie mit Terbinafin

Die für die Azolderivate beschriebenen Nachteile lassen sich durch Therapiezyklen mit kurzer Anwendungsdauer und rascher mykologischer Heilung minimieren. So ist das in Form einer Creme und eines Sprays angebotene Allylaminderivat Terbinafin bei Tinea pedis interdigitalis für eine Kurzzeittherapie von nur sieben Tagen bei einmal täglicher Applikation zugelassen [8, 9]. Die antimykotische Wirkung von Terbinafin beruht wie bei den Azolen auf einer Hemmung der Ergosterolbiosynthese. Durch Inaktivierung des Enzyms Squalenepoxidase kommt es in der Pilzzelle neben der Hemmung der Ergosterolbildung gleichzeitig zu einer Anreicherung von toxisch wirkendem Squalen [10]. Dies erklärt die schon in niedriger Konzentration erreichbare fungizide Wirkung der Substanz gegen Dermatophyten, Schimmelpilze und einige Hefen. Gegen die für Fußmykosen in erster Linie verantwortlichen Dermatophyten wurde Terbinafin als das potenteste topische Antimykotikum beschrieben [11].

Die Wirksamkeit der Kurzzeittherapie ist sowohl für die Terbinafin-Creme als auch für das Spray durch mehrere kontrollierte klinische Studien belegt [12-21]. Biopharmazeutisch erklärt wird die Kurzzeittherapie mit einer Anreicherung des Wirkstoffs im Stratum corneum (Depoteffekt). Noch sieben Tage nach der letzten Applikation ist Terbinafin dort in fungiziden Konzentrationen nachweisbar [22]. In vergleichenden klinischen Studien führte Terbinafin trotz wesentlich kürzerer Anwendungszeit zu höheren Heilungsraten sowie zu weniger Rezidiven und Reinfektionen als die Azolderivate Clotrimazol und Miconazol [16-20]. Diese Befunde zeigen, dass die vom Erreger befallene Epidermis ihre vor Rezidiven und Reinfektionen schützende Integrität durch die Kurzzeittherapie mit Terbinafin wiedererlangt.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass für die topische Therapie von Fußmykosen zahlreiche Antimykotika mit hoher Effizienz zur Verfügung stehen. Wichtig für den Therapieerfolg ist jedoch das Einhalten der vorgeschriebenen Anwendungsdauer. Während Azolderivate zur Erzielung ihrer vollen klinischen Wirksamkeit immer über mehrere Wochen angewendet werden müssen, ist bei Einsatz von Terbinafin, soweit die Zehenzwischenräume befallen sind, eine die Compliance fördernde Anwendungszeit von nur sieben Tagen ausreichend.

Literatur
[1] Abeck D, Haneke E, Nolting S et al.: Onychomykose. Aktuelle Daten zu Epidemiologie, Erregerspektrum, Risikofaktoren sowie Beeinflussung der Lebensqualität. Dt. Ärztebl. 97 (2000) A 1964-1966
[2] Degitz K, Bracher F: Lokale Pilzinfektionen. Schriftenreihe der Bayrischen Landesapothekerkammer, Heft 62, 2001
[3] Seebacher C, : Dermatomykosen – Grundlagen und Therapie, in Schäfer-Korting M (Hrsg.): Optimierte Arzneimitteltherapie. Springer-Verlag (2001)
[4] Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M: Arzneimittelwirkungen, Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie, 8. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart (2001)
[5] Fachinformation Mycofug®
[6] Fachinformation Canesten® Extra
[7] Meinhof W, Girardi RM, Stracke A: Patient noncompliance in dermatomycosis. Results of a survey among dermatologists and general practitioners and patients. Dermatologica 169, Suppl. 1 (1984) 57-66
[8] Fachinformation Lamisil®
[9] Korting HC, Kilburg A, Rychlik R: 1%ige Terbinafin-Creme zur Kurzzeittherapie bei Tinea pedis. Dtsch. Apoth. Ztg. 141 (2001) 3428-3432
[10] Ryder, NS: The mechanism of action of terbinafine. Clin. Exp. Dermatol. 14 (1989) 98-100
[11] Ryder, NS: Antifungal activity and mechanism of action of terbinafine. Rev. Contemp. Pharmacother. 8 (1997) 275-287
[12] Evans EGV, Seaman RAJ, James IGV: Short-duration therapy with terbinafine 1% cream in dermatophyte skin infections. Br. J. Dermatol. 130 (1994) 83-87
[13] Berman B, Ellis C, Leyden J et al: Efficacy of a 1-week, twice daily regimen of terbinafine 1% cream in the treatment of interdigital tinea pedis. J. Am. Acad. Dermatol. 26 (1992) 956-960
[14] Korting HC, Tietz HJ, Bräutigam M et al: One week terbinafine 1% cream (Lamisil®) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. Med. Mycol. 39 (2001) 335-340
[15] Evans EGV.: Tinea pedis: Clinical experience and efficacy of short term treatment. Dermatology 194, Suppl. 1 (1997) 3-6 [16] Evans EGV, Dodman B, Williamson DM et al: Comparison of terbinafine and clotrimazole in treating tinea pedis. Br. Med. J. 307 (1993) 645-647
[17] Bergstresser PR, Elewski B, Hanifin J et al: Topical terbinafine and clotrimazole in interdigital tinea pedis: a multicenter comparison of cure and relapse rates with 1- and 4-week treatment regimens. J. Am. Acad. Dermatol. 28 (1993) 648-651
[18] Elewski B, Bergstresser PR, Hanifin J et al: Longterm outcome of patients with interdigital tinea pedis treated with terbinafine or clotrimazole. J. Am. Acad. Dermatol. 32 (1995) 290-292
[19] Schopf R, Hettler O, Bräutigam M et al: Efficacy and tolerability of terbinafine 1% topical solution used for 1 week compared with 4 weeks clotrimazole 1% topical solution in the treatment of interdigital tinea pedis: a randomised, double-blind, multi-centre, 8-week clinical trial. Mycoses 42 (1999) 415-420
[20] Leenutaphong V, Tangwiwat, S, Muanprasat C et al: Double-blind study of the efficacy of 1 week topical terbinafine cream compared to 4 weeks miconazol cream in patients with tinea pedis. J. Med. Assoc. Thai. 82 (1999) 1006-1009
[21] Lebwohl M, Elewski B, Eisen D et al.: Efficacy and safety of terbinafine 1% solution in the treatment of interdigital tinea pedis and tinea corporis or tinea cruris. Cutis 67 (2001) 261-266
[22] Hill S, Thomas R, Smith SG, Finlay AJ: An investigation of the pharmacokinetics of topical terbinafine (Lamisil®) 1% cream. Br. J. Dermatol. 127 (1992) 396-400


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