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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.
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Autorenbeitrag
Thomas Müller-Bohn
Pharmakoökonomie, Lebensqualität und Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis
Erweiterter Bericht zum 3. Symposium "Gesundheitsökonomie in der Dermatologie"
Im Rahmen der GD-Jahrestagung fand am 22. März eine gemeinsame Veranstaltung der GD mit der Universitätshautklinik Freiburg statt: Das dritte Symposium "Gesundheitsökonomie in der Dermatologie". Die bisher mit jeweils zweijährigem Abstand stattfindende Tagung wurde erstmals in das GD-Programm integriert. Als Gemeinschaftsveranstaltung unterstrich sie den interdisziplinären Charakter der Jahrestagung und der GD. Das Programm reichte von der Konzeption pharmakoökonomischer Studien über Erfahrungen aus der Praxis bis zum tagespolitischen Geschehen im Gesundheitswesen.
Für die Universitätshautklinik Freiburg bot der Veranstaltungsort Hamburg zudem eine besondere Gelegenheit, ihren Direktor Prof. Dr. Erwin Schöpf, Freiburg, vor seiner Emeritierung auf sehr persönliche Weise zu ehren. Denn die wissenschaftliche Laufbahn des ehemaligen Präsident der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft hatte in Hamburg begonnen. Schöpf hatte den Anstoß für gesundheitsökonomische Arbeiten in der Freiburger Dermatologie gegeben. Diese wurden insbesondere von Priv-Doz. Dr. Matthias Augustin umgesetzt, der auch das Symposium leitete.
Ökonomische Orientierung:
Wege und Irrwege
Warum wächst die Bedeutung der Gesundheitsökonomie? Für den Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Oliver Schöffski, Nürnberg, liegt dies an der zentralen Problematik der Knappheit: Die Finanzen im Gesundheitswesen sind knapp, aber die medizinischen Möglichkeiten wachsen beachtlich. Die Ökonomie als Wissenschaft über den rationalen Umgang mit Knappheit verspricht Hilfe. Doch im Gegensatz zur Medizin, die Patienten heilen kann, sei das Knappheitsproblem niemals prinzipiell zu lösen. Denn die Bedürfnisse sind unbegrenzt. So gäbe es auch keine wissenschaftliche fundierte Entscheidung, wieviel Geld in das Gesundheitswesen fließen soll. Die Beitragssatzstabilität sei ein rein politisch motiviertes Postulat. Immerhin steige die Bedeutung pharmakoökonomischer Studien, die den zusätzlichen therapeutischen Nutzen neuer Therapien mit ihren zusätzlichen Kosten vergleichen.
Andere gesetzliche Neuregelungen sind dagegen aus der Sicht von Priv.-Doz. Dr. Matthias Augustin, Freiburg, problematisch zu sehen. Er kritisierte die Konzeptionen für die Positivliste und für die Einführung von DRG`s. Die DRG`s bildeten viele Leistungen nur schlecht ab. Die drohenden Erlöseinbrüche würden zu Umstrukturierungen im Krankenhaus führen und damit die Patientenversorgung verändern. In der Vorschlagsliste zur Positivliste seien etwa die Hälfte der dermatologischen Präparate ausgeschlossen, darunter ökonomisch sinnvolle und dermatologisch notwendige Wirkstoffe und Kombinationen. DDG und BVDD hätten dem Entwurf daher mit Nachdruck widersprochen. Zudem erstaune, wie eine allgemein verbindliche Positivliste auf der Evidence Based Medicine (EBM) aufbauen soll, die das evidenzgestützte Wissen doch gerade auf die Belange der einzelnen Patienten bezieht. Die weitaus meisten Krankheiten seien auch noch gar nicht im Sinne der EBM aufbereitet.
Neue Methoden für neue Studienziele:
Lebensqualität und Epidemiologie
Außerdem berichtete Augustin über die Erfassung der Lebensqualität für pharmakoökonomische Untersuchungen. Besonders in der Dermatologie erweise sich die Lebensqualität häufig als wichtige Zielgröße. Daher hat die DDG Leitlinien zur Erfassung der Lebensqualität in der Dermatologie veröffentlicht. Das Thema wird auch in der GD-Fachgruppe Dermatotherapie bearbeitet, die sich unter der Leitung von Augustin zunächst mit der Erfassung der Lebensqualität bei Psoriasis beschäftigt hat. Eine Publikation der Fachgruppe werde vorbereitet. Dann sollen weitere Krankheitsbilder in ähnlicher Weise bearbeitet werden.
Auch die Epidemiologie kann wichtige Erkenntnisse für die Dermatologie bieten, wie Prof. Dr. Thomas Diepgen, Heidelberg, erläuterte. Sie liefere oft schon lange vor der Grundlagenforschung Hinweise zu Ursachen und prognostischen Faktoren von Krankheiten. Damit unterstütze sie insbesondere die Prävention, die ethisch und ökonomisch einer späteren Therapie zumeist überlegen sei. Die Epidemiologie zeige auch den großen Nutzen der Dermatologie bei vielen Krankheiten auf, die nur einen relativ geringen Leidensdruck auslösen, aber sehr häufig vorkommen. Hier liege die Bedeutung in der großen Zahl der Betroffenen. Durch die große Zahl der dermatologischen Verschreibungen habe das Fachgebiet auch aus der Perspektive der Public Health große Bedeutung und müsse daher mit epidemiologischen Methoden evaluiert werden.
Dr. Claus Kori-Lindner, München, berichtete über die Probleme, die sich aus der Vielfalt der internationalen Empfehlungen für pharmakoökonomische Studien ergeben können. Allen Studien gemeinsam sei das Ziel, eine Beziehung zwischen Kosten und Nutzen aufzuzeigen. Doch sind je nach Perspektive unterschiedliche Kosten- und Nutzenaspekte einzubeziehen. Daher weichen die Aussagen zu Analyseformen, Vergleichsparametern, Diskontierungsraten und Methoden zur Erfassung der direkten und indirekten Kosten und besonders der Lebensqualität zum Teil deutlich voneinander ab oder widersprechen sich sogar. Neben den gesetzlich verbindlichen Standards in Australien und in der kanadischen Provinz Ontario gibt es in Europa allerdings nur rechtlich nicht zwingende Empfehlungen. Durch jede Institution, die pharmakoökonomische Studien für die Erstattungsfähigkeit oder die Preisfestsetzung verlangt, kämen aber immer mehr unterschiedliche Regelungen hinzu.
Alltagserfahrungen: Von der
Wundfibel zum Forschungsnetzwerk
Die zahlreichen Kurzvorträge beschäftigten sich insbesondere mit Erfahrungen aus der Praxis. Dr. Thomas Horn, Krefeld, berichtete über die Erarbeitung einer "Wundfibel" im Rahmen eines Projektes zur Verbesserung der Wundversorgung im Klinikum Krefeld. Entscheidend für den Erfolg und die Akzeptanz des Projektes sei die interdisziplinäre Zusammenarbeit in einem Team gewesen.
Diana Bendek, Freiburg, beschrieb eine Anwendung des dermatologischen Lebensqualitätsfragebogens FLQA (Freiburg Life Quality Assessment) in seiner aknespezifischen Version. Dabei ist besonders die Vergleichsmöglichkeit für verschiedene dermatologische Erkrankungen interessant. Die Lebensqualität von Patienten mit Akne ist nach diesen Erkenntnissen erheblich beeinträchtigt, etwa vergleichbar mit der Lebensqualität von Patienten mit Alopecia areata, Vitiligo oder Herpes labialis. Etwa 20% der Aknepatienten sind besonders stark betroffen.
Dr. Roman Schiffner, Regensburg, verglich die Zahlungsbereitschaftsanalyse und die "time-trade-off"-Analyse mit gängigen Lebensqualitätsfragebögen (SF-36 und MHF) bei Patienten mit Feuermalen im Gesicht. Die weitaus meisten Patienten konnten die Fragestellungen umsetzen und sinnvolle Antworten geben, die beim Vergleich der Instrumente schlüssig waren. Doch nur die Daten der Zahlungsbereitschaftsanalyse und der Lebensqualitätsfragebögen waren sensitiv für den klinischen Verlauf der Behandlung, nicht dagegen die Ergebnisse die "time trade off"-Analyse.
Prof. Dr. Wolfgang Vanscheidt, Freiburg, berichtete über einen Weg, die ambulanten Praxen stärker an klinischen Studien zu beteiligen. Im "Netzwerk Forschungspraxis Freiburg" betreuen Studienärzte aus dem Krankenhaus ambulante Studienpatienten dermatologischer Praxen. Dies verbessere die Möglichkeiten, Patienten mit eher milden dermatologischen Erkrankungen zu rekrutieren, die üblicherweise nicht stationär aufgenommen werden.
Patientenversorgung der Zukunft:
Mehr leisten für weniger Geld?
Ruth Weber, Freiburg, untersuchte am Beispiel der Universitätshautklinik Freiburg, welche Folgen bei der Einführung der DRG`s zu erwarten sind. Bei einer realistischerweise angenommenen Basisrate von etwa DM 4.200 würde nicht einmal die Hälfte des bisherigen Erlöses erzielt. Besonders bei Psoriasis und atopischer Dermatitis seien erhebliche Mindererlöse zu erwarten. Die Verweildauer erwies sich als wesentlicher Einflussfaktor für die kalkulierten Erlösdifferenzen.
Eine mögliche Lösung des Problems stellte Prof. Dr. Eckhard-Wilhelm Breitbart, Buxtehude, in Aussicht. Er berichtete über ein Projekt zur ambulanten dermatologischen Rehabilitation chronisch hautkranker Patienten am Beispiel der Psoriasis vulgaris und des atopischen Ekzems. Das zentrale Element des Projektes bilde ein interdisziplinäres Reha-Team, das individuell die nötigen Module aus dem dermatologischen, psychologischen, sozialpädagogischen und ökotrophologischen Angebot zusammenstelle. Die wohnortnahe Rehabilitaion sei kostengünstiger als stationäre Maßnahmen und zeige gute Ergebnisse.
Dr. Michael Reusch, Hamburg, beklagte als niedergelassener Dermatologe den immer weiter sinkenden Fallwert in der Dermatologie. Dieser betrage in Hamburg derzeit etwa DM 40, in den neuen Bundesländern zum Teil nur noch DM 27, d.h. weitaus weniger als die etwa DM 100 pro Hausarztfall. Damit sei auch die Steuerung durch den teureren Hausarzt nicht sinnvoll. Die Eigensteuerung durch die Patienten, die zu 90% direkt zum Dermatologen gehen, habe sich bewährt. Auch zwischen Krankenhäusern und Praxen sei keine teure fachärztliche Doppelversorgung, sondern eine sachgerechte Arbeitsteilung festzustellen. Die Ansätze für das Disease Management seien medizinisch durchaus sinnvoll, dies würde aber noch mehr Geld kosten. Außerdem dürfe über die Sorge für die besonders schwer betroffenen und teuren Patienten nicht das Gros der Patienten vergessen werden. Beim derzeitigen Fallwert bestehe langfristig keine Grundlage mehr für eine qualifizierte Behandlung und erst recht nicht für Investitionen in die Praxis. Diese Entwicklung könne das Ende der Dermatologie als Fachgebiet einleiten, da das Krankenhaus und die ambulanten Schönheitsoperationen das Fach nicht tragen könnten.
Welche Schwierigkeiten die ungeheure Zahl medizinischer Leitlinienentwürfe in der Praxis auslösen, machte Dr. Klaus Strömer, Mönchengladbach, deutlich. In der Theorie sollen die Leitlinien die Versorgung der Patienten und das Qualitätsmanagement verbessern und Ressourcenverschwendung vermeiden. Doch existieren in Deutschland über 1000 Leitlinien oder Entwürfe, deren Qualität nicht immer leicht erkennbar sei. Zum Teil seien die Belege unzureichend dokumentiert, oft enthielten sie keine Angaben zu Kosten-Nutzen-Relationen. Einzelne Leitlinien widersprächen sich sogar. In der Diskussion mahnte Kori-Lindner, die in Deutschland verbreiteten Leitlinienentwürfe meist niedriger Evidenzstufen von den vollwertigen Leitlinien zu unterscheiden, deren Entwicklung sehr aufwändig und teuer ist.
Ausflug in die Politik:
Positivliste und AABG
Das inhaltlich sehr breit angelegte Symposium kam auch nicht an der tagespolitischen Entwicklung des AABG und der anhaltenden Diskussion um die Positivliste vorbei. Karlheinz Adler, Reinbek, stellte die Perspektive der pharmazeutischen Industrie dar. Im vorliegenden Positivlistenentwurf seien auch dermatologisch wichtige Wirkstoffe mit guter Datenlage willkürlich ausgegrenzt worden. Einige Wirkstoffe fehlten, weil sie nur gegen geringfügige Gesundheitsstörungen eingesetzt würden. Problematisch sei auch der Umgang mit den angeblich "umstrittenen Arzneimittel". Diese Zuordnung gehe allein auf den Arzneiverordnungsreport von Schwabe/Paffrath zurück, sei aber sonst in der Wissenschaft nicht festgelegt und daher auch keiner Diskussion zugänglich. Letztlich dürfte die Substitution der nicht im Positivlistenentwurf enthaltenen Wirkstoffe die Arzneimittelversorgung verteuern. So erwarte das IMS zusätzliche jährliche Arzneimittelkosten in Höhe von 900 Mio. € zu Herstellerabgabepreisen, wenn nur die Hälfte der ausgeschlossenen Arzneimittel durch andere Produkte ersetzt würde.
Zum Thema Aut-idem wies Adler auf eine Verfassungsklage der pharmazeutischen Industrie gegen das AABG hin. Davon unabhängig sollten bei der Festlegung der austauschbaren Darreichungsformen zumindest die Topica vollständig von der Substitution ausgenommen werden, wie dies auch die GD in einer Stellungnahme während der Jahrestagung gefordert hatte.
Über erste Erfahrungen aus der Praxis mit Aut idem und über die Perspektive der Apotheker berichtete Dr. Gottfried Krombholz, Freiburg. Die geplante Vorgehensweise der Arzneimittelauswahl im "unteren Preisdrittel" ist derzeit noch gar nicht praktizierbar, weil die Angaben über die Austauschbarkeit der Darreichungsformen fehlen und damit noch gar keine Preisgrenzen errechnet oder gar veröffentlicht werden konnten. Darum sollten die Apotheken zunächst innerhalb der Festbetragsgruppen "preisgünstige" Arzneimittel auswählen, doch ohne Verpflichtung. In der Diskussion wurden von Seiten der Ärzte und der Apotheker zahlreiche Hindernisse aufgezeigt, die eine praktikable Umsetzung unrealistisch erscheinen ließen. Anschließend stellte Thomas Müller-Bohn, Süsel, die Aut idem-Leitlinie der DPhG als möglichen Lösungsansatz vor. Demnach sei eine Arzneimittelauswahl durch den Apotheker in der Akutmedikation durchaus praktikabel. Die Austauschmöglichkeiten im Sinne einer generischen Substitution bei der Dauermedikation würden dagegen durch zahlreiche Sonderfaktoren erheblich eingeschränkt.
Daneben stellte Müller-Bohn dar, wie die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern zum Wohle der Patienten verbessert werden könnte. Der Schlüssel liege in einer intensiveren Kommunikation, die Rückkopplungsmöglichkeiten von der Apotheke zum Arzt als Normalfall vorsehe. Dies sei auch nötig, um die Pharmazeutische Betreuung umzusetzen. Diese sollte nicht als Konkurrenz zum Arzt verstanden werden, sondern als Teil einer intensiveren Versorgung der Patienten durch das Gesundheitswesen insgesamt.
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