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  Ausgabe 1 (2009)

Dermatotherapie
Aktinische Keratosen

Feldkanzerisierung erkennen und konsequent behandeln


Bericht von Dr. Claudia Schöllmann, Königswinter

Aktinische Keratosen (AKs) sind durch langjährige Sonnenlichtexposition ausgelöste schuppige, oft gerötete Läsionen der Haut, die bei fehlender Intervention mit einem vergleichsweise hohen Risiko behaftet sind, im Laufe der Zeit in invasive Plattenepithelkarzinome überzugehen. AKs treten meistens nicht vereinzelt, sondern als ganze Felder auf vor allem an den "Sonnenterrassen" der Haut, also im Bereich von Stirn, Wangen, Kopfhaut, Unterarmen, Handrücken und Dekolleté. Medikamentöse Therapiestrategien, die sich insbesondere zur Behandlung flächig auftretender AKs eignen, gewinnen deshalb immer mehr an Bedeutung.
AKs sind alles andere als eine seltene Erscheinung. Aktuellen Schätzungen zufolge ist in Europa etwa jeder Zweite über 60-Jährige von diesen epithelialen Läsionen betroffen — allein in Deutschland vier bis sechs Millionen Menschen. AKs gelten als Marker für lichtgeschädigte Haut und haben den Status eines „carcinoma in situ“ der Epidermis.

Bei einem Seminar der Firma Almirall Hermal GmbH, das unter dem Vorsitz von Professor Dr. Ralf Gutzmer, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover, im Rahmen der 13. Jahrestagung der Gesellschaft für Dermopharmazie am 1. April 2009 in Heidelberg stattfand, wurden Möglichkeiten der Erkennung, Behandlung und Prophylaxe von AKs vorgestellt und diskutiert. Im Mittelpunkt stand dabei die topische Therapie flächig auftretender AKs mit einer Kombination aus 3 Prozent Diclofenac und 2,5 Prozent Hyaluronsäure (Solaraze® 3 % Gel).

Der Entartung in invasive
Karzinome vorbeugen
Bei immunkompetenten Patienten gehen im Laufe von zwei Jahren etwa 10 Prozent der AKs in Plattenepithelkarzinome über, sagte Professor Gutzmer. Da bislang nicht vorhergesagt werden kann, welche Läsionen sich in ein invasives Karzinom umwandeln, sollten alle Läsionen behandelt werden. Liegen in einem chronisch lichtgeschädigten Hautareal mehrere Läsionen in unterschiedlichen Graduierungen einschließlich subklinischer Formen vor, wird von "Feldkanzerisierung" gesprochen.

Als mögliche Behandlungsverfahren stehen physikalische Verfahren wie Kryotherapie, Kürettage, Exzision und Lasertherapie sowie medikamentöse Verfahren zur Verfügung, einschließlich der photodynamischen Therapie (PDT). Physikalische Verfahren wie Kryotherapie oder Kürettage hätten durchaus ihren Stellenwert in der Behandlung von AKs, eigneten sich aber primär zur Behandlung einzelner Läsionen, so Gutzmer.

Basierend auf den Erkenntnissen zur Feldkanzerisierung gelte es, das gesamte befallene Hautareal einschließlich der subklinischen Läsionen zu behandeln. Die photodynamische Therapie sei zwar grundsätzlich zur Behandlung der Feldkanzerisierung geeignet, belaste den Patienten jedoch nicht unerheblich mit Nebenwirkungen wie Schmerz und Ödem/Erythem. Außerdem wird sie nach wie vor nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

In vielen Fällen müsse deshalb auf andere medikamentöse Behandlungsverfahren ausgewichen werden. Mit den Topika auf Basis von 5-Fluorouracil, Imiqiumod sowie Diclofenac plus Hyaluronsäure stehen derzeit stehen drei Therapieoptionen zur Verfügung, die allesamt in etwa 80 Prozent der Fälle eine komplette Abheilung erreichen.

Topische Therapieoptionen:
Unterschiede in der Verträglichkeit
Allerdings gibt es deutliche Unterschiede bei der Verträglichkeit zu Gunsten der Kombination aus Diclofenac plus Hyaluronsäure. Anders als bei den beiden anderen Therapieoptionen, kommt es hier allenfalls zu leichten lokalen Reaktionen in Form von Rötung oder Schuppung.

Diclofenac, die pharmakologisch aktive Substanz in der Zweierkombination, hemmt die Zellproliferation, induziert Apoptose und hemmt die Enzyme COX-1 und COX-2. Dadurch wirkt sie tumorhemmend und antientzündlich. Der Zusatz an Hyaluronsäure ist dafür verantwortlich, dass Diclofenac in die obere Epidermis penetrieren kann und damit bioverfügbar wird. Zudem sorgt Hyaluronsäure für eine Depotwirkung der Wirksubstanz im Zellgewebe (Abbildung).


Zur Behandlung von aktinischen Keratosen steht ein Gel mit 3 Prozent Diclofenac und 2,5 Prozent Hyaluronsäure zur Verfügung. Der Zusatz an Hyaluronsäure in diesem Präparat sorgt dafür, dass Diclofenac einerseits in die obere Epidermis penetrieren kann und andererseits im Sinne einer Depotwirkung relativ lange dort verweilt. Möglich gemacht wird dieser „Localizer“-Effekt durch Einschluss der
Diclofenac-Moleküle (blau) in die wollknäuelartige Faserstruktur der Hyaluronsäure (gelb).

Die Wirkung der Kombination kann sich laut Gutzmer aber nur dann optimal entfalten, wenn das Gel zweimal täglich über 90 Tage angewendet wird. Dabei sollte jeweils eine erbsengroße Menge auf einer 5 mal 5 Zentimeter großen Hautfläche verteilt werden.

Zudem sollte Patienten mit AKs ein konsequenter Lichtschutz, auch schon während der Therapiephase, angeraten werden. Dazu gab Professor Gutzmer folgenden Tipp: „Morgens im Bad zunächst das Arzneimittel auftragen und mindestens ein halbe Stunde einziehen lassen; anschließend etwa 20 Minuten vor dem Verlassen des Hauses das Sonnenschutzmittel
auftragen; abends erneut das Arzneimittel anwenden.“

Bei Immunsupprimierten entsteht
Hautkrebs im Zeitraffer
Bei organtransplantierten Patienten, die zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen Immunsuppressiva einnehmen müssen, ist das Risiko, dass AKs in invasive Karzinome übergehen, besonders hoch. Wie Professor Dr. Eggert Stockfleth vom Hauttumorzentrum an der dermatologischen Klinik der Charité in Berlin berichtete, ist nicht melanozytärer Hautkrebs die häufigste Todesursache nach Nieren- und Herztransplantation.

Der Übergang von AKs in invasive Karzinome erfolgt zudem besonders schnell. „Was bei Immunkompetenten in 20 bis 25 Jahren abläuft, findet bei diesen Patienten in zwei Jahren statt“, so der Wissenschaftler. Stockfleth stellte eine an der Charité durchgeführte klinische Studie vor, die in Kürze publiziert wird.

Im Rahmen dieser Studie wurden 30 Patienten, die nach einer Organtransplantation AKs entwickelten, mit dem Diclofenac/Hyaluronsäure-Gel behandelt, zehn erhielten Plazebo. Nach einer Behandlungszeit von 16 Wochen heilten bei der Hälfte der mit Verum behandelten Patienten die Läsionen ab, darunter bei allen Herztransplantierten, während in der Plazebogruppe kein Patient auf die Behandlung ansprach.

Diclofenac/Hyaluronsäure-Gel damit als effiziente, sichere und einfache Therapie von AKs bei Organtransplantierten erwiesen habe. Die Behandlung sei zudem nebenwirkungsarm, insbesondere seien keine negativen Einflüsse auf die Niere beobachtet worden. Die Erkenntnisse aus dem „Zeitraffer-Modell der nicht melanozytären Hautkrebsformen“ bei Organtransplantierten seien im Wesentlichen auch auf normale Patientenkollektive mit AKs übertragbar.

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