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  Ausgabe 1 (2011)

Dermatotherapie

Therapeutisches Management der Acne vulgaris
Therapieerfolge und höhere Patientencompliance durch fixe Wirkstoffkombinationen

Bericht von Andrea Schäffer, Holzkirchen

Das therapeutische Management der Acne vulgaris hat sich in den vergangenen Jahren stark
gewandelt. Durch das bessere Verständnis der Ätiologie der Akne wurde es möglich, pharmakologische Wirkstoffkombinationen zu entwickeln, die auf multiple Faktoren der Pathogenese einwirken und sich dabei in ihrem Wirkansatz sinnvoll ergänzen. Fixe Kombinationen auf der Basis von Clindamycin und Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) oder von Adapalen und Benzoylperoxid (Epiduo® Gel) werden deshalb heute von internationalen Experten mit hoher Evidenz als Therapie der ersten Wahl für nahezu alle Aknepatienten empfohlen und lassen eine höhere Patientencompliance erwarten als die Anwendung mehrerer Einzelpräparate. Dies geht auch aus der 2010 herausgegebenen S2-Akne-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) hervor.


Die Leitlinie, an deren Ausarbeitung auch Privatdozent Dr. Joachim Fluhr, Berlin, im Auftrag der GD Gesellschaft für Dermopharmazie beteiligt war, befasst sich ausführlich mit der gewandelten Sicht auf die Pathogenese der Akne und formuliert Therapieempfehlungen auf Evidenzgrundlage.

Grundvoraussetzung für
Akne ist die Entzündung


Wie sich die Sicht auf die Pathogenese der Akne in den vergangenen Jahren gewandelt hat, erläuterte Professor Dr. Klaus Degitz, München, Mitautor der Leitlinie, in einem Vortrag anlässlich einer Sitzung der GD-Fachgruppe Dermokosmetik am 20. Juli 2010.

In der traditionellen Vorstellung der Akneentstehung steht am Anfang eine erhöhte Talgdrüsenaktivität mit Seborrhoe sowie eine gestörte follikuläre Differenzierung und verstärkte Verhornung. Im weiteren Verlauf kommt es dann zur mikrobiellen Besiedlung und schließlich zur Entzündung mit entsprechenden immunologischen Abläufen.

Die aktuelle Forschung hat jedoch gezeigt, dass die Entzündung nicht erst Folgereaktion, sondern mit großer Wahrscheinlichkeit Ursprung der pathologischen Hautveränderung ist. In verschiedenen experimentellen Untersuchungen ist die Rolle von Entzündungsmediatoren (Zytokinen) und Wachstumsfaktoren bei der Induktion der follikulären Hyperkeratose und damit der Entstehung von Akne nachgewiesen worden.

Neue Erkenntnisse gibt es auch bezüglich der Mechanismen zur Regulation der Talgproduktion. Lange Zeit dachte man, die Seborrhoe werde allein durch die Androgenproduktion gesteuert. Nun sind jedoch weitere Faktoren identifiziert worden, welche die Talgproduktion der Sebozyten induzieren, etwa der Entzündungsmediator Leukotrien B4 und verschiedene zirkulierende Neuropeptide wie das Corticotropin Releasing Hormone, das Alfa-melanozytenstimulierende Hormon und Beta-Endorphin.

Welche Rolle die einzelnen Stoffe in der Akne-Pathogenese spielen, ist noch unklar, doch gibt es nun erstmals einen wissenschaftlichen Beleg für den lange vermuteten Zusammenhang zwischen Stress und Akne.

Bessere Therapieerfolge mit
kombinierten Topika


Für die meisten Akne-Patienten ist eine topische Therapie ausreichend. Unter den hierfür verfügbaren Substanzen werden Benzoylperoxid, topische Retinoide, Azelainsäure und topische Antibiotika günstig beurteilt. Benzoylperoxid und topische Retinoide werden als Basistherapeutika empfohlen.

Zunehmend kritisch wird wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung die Monotherapie mit topischen Antibiotika gesehen. Eine Behandlung mit topischen Antibiotika sollte deshalb stets in Verbindung mit Benzoylperoxid oder Azelainsäure erfolgen. In Kombination mit diesen ebenfalls antimikrobiell wirksamen Substanzen seien keine Resistenzen beobachtet worden.

Im Allgemeinen habe sich gezeigt, dass in der topischen Therapie der kombinierte Einsatz von Wirkstoffen bessere Erfolge bewirke als die entsprechenden Monotherapien. Dieser Tendenz folgend, sind in den letzten Jahren fixe topische Kombinationen auf der Basis von Clindamycin und Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) sowie von Adapalen und Benzoylperoxid (Epiduo® Gel) auf den Markt gekommen, die zusätzlich den Vorteil einer besseren Patienten-Compliance bieten.

Wann kommt welche
systemische Therapie infrage?


Eine systemische Therapie kommt dann infrage, wenn die topische Therapie nicht adäquat wirksam ist oder ausgedehnte Effloreszenzen (insbesondere im Rückenbereich) vorliegen, die äußerlich schwer zu behandeln sind. Als Wirkstoffe kommen Antibiotika, Isotretinoin, hormonelle Antiandrogene, Zink und das Sulfon Dapson in Betracht. Dapson wird jedoch nicht als gleichwertige Alternative zu Isotretinoin oder Antibiotika empfohlen.

Die am häufigsten eingesetzten systemischen Medikamente sind Antibiotika. Von einer Monotherapie sollte, wie bei der topischen Behandlung, auch hier wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung Abstand genommen werden. Die gängigsten systemischen Antibiotika in der Aknetherapie sind Tetracycline und Erythromycin, wobei Letzteres in erster Linie in der Schwangerschaft und Stillzeit in Frage kommt.

Unter den Tetracyclinen ist Doxycyclin das Mittel der Wahl. Aufgrund der aktuellen Datenlage setzt sich mehr und mehr die Vorstellung durch, dass man mit niedrigdosiertem Doxycyclin die Akne gut behandeln kann. Bei einer solchen Niedrigdosistherapie steht weniger der antibakterielle Effekt als vielmehr die antiinflammatorische Wirksamkeit von Doxycyclin im Vordergrund.

Aknebehandlung mit Licht
unterschiedlicher Wellenlänge


Die Aknebehandlung mit Licht unterschiedlicher Wellenlänge war in den letzten Jahren ein wichtiges therapeutisches Feld. Die angebotenen Therapien können den bakteriellen Befall, die Anzahl der Talgdrüsen oder Infiltrate reduzieren, doch ist ihr Nutzen oft nicht ausreichend belegt. Fest steht, dass die UV-Phototherapie aufgrund ihres ungünstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses bei Akne als obsolet anzusehen ist.

Günstig beurteilt wird lediglich die Blaulicht-Therapie, deren Einsatz in Verbindung mit topischen oder systemischen Medikationen erwogen werden kann. Photodynamische Therapie, Blitzlampentherapie

(Intense pulsed light, IPL) und Lasertherapie können derzeit zur Akne-Behandlung noch nicht abschließend beurteilt werden.

Neue medikamentöse
Optionen in der Aknetherapie


Ein neu zu legender Fokus im Aknemanagement ist die Erhaltungstherapie. Deren Ziel es ist, nach erfolgreicher Aknebehandlung Rezidiven vorzubeugen. Unter den medikamentösen Verfahren bietet sich dazu in erster Linie das topische Retinoid Adapalen an, dessen diesbezügliche Wirksamkeit in mehreren Studien belegt wurde. Effektiv ist möglicherweise auch Azelainsäure, doch mangelt es hier noch an aufschlussreichen Daten.

Um die Möglichkeiten der Intervention bei Akne zu erweitern, werden ständig auch neue Substanzen getestet. Positive Effekte aus pharmakologischen Studien wurden zum Beispiel für das antiandrogen wirkende Progesteron berichtet, doch fehlt hier noch der klinische Wirksamkeitsnachweis.

Ein weiterer möglicher neuer Wirkstoff für die Aknetherapie ist Sphingosin-1-phosphat. Die Substanz, für deren Erforschung sich GD-Vorstandsmitglied Professor Dr. Hans Christian Korting, München, stark macht, wirkt antimikrobiell und entzündungshemmend. Außerdem hemmt sie die Proliferation und Differenzierung von Keratinozyten und bietet sich deshalb zur Therapie von Hauterkrankungen mit gestörter Verhornung, wie Akne, an.

Kann Akne durch bestimmte Nahrungsmittel provoziert werden?

Die Frage, ob Akne durch bestimmte Nahrungsmittel provoziert werden kann, ist noch nicht abschließend zu beantworten. Gestützt auf epidemiologische Studien wird schon seit geraumer Zeit postuliert, dass westliche Ernährungsgewohnheiten Akne auslösen könnten.

In Verdacht stehen der Milchkonsum und eine nutritive Hyperglykämie, verursacht durch hohen Verzehr von Süßigkeiten und Weißbrot. Diese Nahrungsmittel scheinen, vermittelt durch Insulin und Wachstumsfaktoren, Seborrhoe und follikuläre Hyperkeratose zu provozieren.

In einer neueren kontrollierten Studie profitierten Aknepatienten deutlich von einer „Low-glycemic-load-Diät“ mit Vollkornbrot und weitgehendem Verzicht auf Süßigkeiten. Es bedarf jedoch noch weiterer Untersuchungen, bevor aus dieser Erkenntnis allgemein gültige Schlüsse gezogen werden dürfen.



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