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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.
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Ausgabe 1 (2013) |
Dermatotherapie
Fortschritte beim therapeutischen Management der Rosazea
Neue Erkenntnisse lassen auf eine verbesserte Versorgung hoffen
Bericht von Dr. Joachim Kresken, Viersen
Eine im September 2011 veröffentlichte, vom Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf durchgeführte nationale Versorgungsstudie hat deutlich gemacht, dass Patienten mit Rosazea in Deutschland unzureichend versorgt werden. Anlass zur Hoffnung, dass sich diese unbefriedigende Situation in Zukunft verbessert, geben neue Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapie der Rosazea. Diese Erkenntnisse sind in eine Neufassung der S1-Leitlinie „Rosazea“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) eingeflossen, die im März 2013 im Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht wurde. In einem von der Firma Galderma Laboratorium GmbH unterstützten Symposium zum Thema „Rosazea-Management – State of the Art“ im Rahmen der 47. DDG-Tagung im Mai 2013 in Dresden wurde die neue Leitlinie vorgestellt und diskutiert.
Die überarbeitete Fassung der Leitlinie ersetzt die Erstausgabe von Dezember 2008, die noch unter der Federführung von Professor Dr. Hans Christian Korting, dem verstorbenen, ehemaligen stellvertretenden Vorsitzenden der GD Gesellschaft für Dermopharmazie, erarbeitet wurde. Zu den Autoren der Neuausgabe gehören mit Professor Dr. Dr. Thomas Ruzicka, München, Professor Dr. Percy Lehmann, Wuppertal, und Dr. Winfried Klövekorn, Gilching, ebenfalls drei GD-Mitglieder.
Die klinische Einteilung der
Rosazea ist sehr komplex
Die neuen Erkenntnisse zur Pathogenese der Rosazea werden in der Leitlinie ausführlich beschrieben. An dem multifaktoriellen Geschehen sind offensichtlich Störungen im angeborenen Immunsystem, neuroinflammatorische Mechanismen, UV-Strahlung, lokale Entzündungsreaktionen auf kutane Mikroorganismen sowie Veränderungen der Gefäß- und der Lymphgefäßregulation beteiligt.
Bei den klinischen Erscheinungsformen der Rosazea nimmt die Leitlinie eine Neueinteilung vor: Sie unterscheidet ein Vorstadium, die Schweregrade I (Rosacea erythematosa-teleangiectatica), II (Rosacea papulopustulosa) und III (Glandulär-hyperplastische Rosazea) sowie zahlreiche Sonderformen. Diese Neueinteilung ist wesentlich dezidierter als die Einteilung in den USA.
Unter den Sonderformen der Rosazea stellt die oft übersehene Ophthalmorosazea eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Sie tritt nicht nur bei Erwachsenen, sondern oft auch bei Kindern auf und kann sich sowohl isoliert als auch zusätzlich zu einer kutanen Rosazea manifestieren. Die häufigsten Symptome sind trockene, brennende oder tränende Augen, häufig assoziiert mit einem Fremdkörpergefühl und einem geröteten Lidrand.
 Rosazea-Patienten verspüren meist einen hohen Leidensdruck und wünschen sich Medikamente, die schnell und sicher ihre Hautprobleme beseitigen. Eine aktuelle Übersicht darüber, wie die verschiedenen Formen und Schweregrade der Erkrankung zu behandeln sind, gibt die im März 2013 veröffentlichte Neufassung der Rosazea-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. |
Zur Lokaltherapie sind nur
zwei Substanzen zugelassen
Bei Schweregrad I und II der Rosazea reicht nach Auffassung der Leitlinienautoren in den meisten Fällen eine topische Therapie aus. Obwohl inzwischen zahlreiche Arzneistoffe bei Rosazea geprüft wurden, sind in Deutschland bislang nur 0,75-prozentige Metronidazol-Zubereitungen in unterschiedlichen Grundlagen (zum Beispiel Metrogel®, Metrocreme® und Metrolotion®) sowie ein 15-prozentiges Azelainsäure-Gel (Skinoren® Gel) zugelassen.
Topisches Metronidazol ist derzeit das weltweit am häufigsten angewendete Rosazea-Medikament. Die Wirksamkeit wurde in mehreren placebokontrollierten Studien nachgewiesen und in einem in der Leitlinie zitierten Cochrane-Review dokumentiert. Der Wirkmechanismus ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich ist ein antiinflammatorischer und/oder ein immunsupprimierender Effekt für den therapeutischen Erfolg verantwortlich.
Neben Metronidazol und Azelainsäure wurden auch Topika mit den Wirkstoffen Permethrin, Clindamycin, Adapalen, Tacrolimus, Pimecrolimus und Benzoylperoxid zum Teil erfolgreich klinisch getestet. Bis jetzt ist jedoch in Deutschland keiner dieser Stoffe zur topischen Behandlung der Rosazea zugelassen – weder als Monotherapeutikum noch in fixer Kombinationen mit Metronidazol oder Azelainsäure.
Topische Antibiotika sind bei
Rosazea nicht empfehlenswert
Von einer Behandlung mit topischen Antibiotika, wie Clindamycin, Tetracyclin oder Erythromycin, raten die Leitlinienautoren ausdrücklich ab. Für Clindamycin wurde zwar festgestellt, dass es wie bei Akne die Zahl von Papeln, Pusteln und Knoten reduziert, doch die Gefahr von Resistenzentwicklungen und Kontaktsensibilisierungen wird angesichts der vorhandenen therapeutischen Alternativen als zu hoch angesehen.
Die Praxis zeigt jedoch, dass diese Leitlinienempfehlung häufig missachtet wird. So werden die drei genannten Antibiotika bei Rosazea immer noch sehr häufig als Bestandteile von Magistralrezepturen verordnet. Vorschub geleistet wird dieser nicht evidenzbasierten Versorgung wohl auch dadurch, dass in einschlägigen Werken wie dem Neuen Rezeptur-Formularium (NRF) entsprechende Monographien enthalten sind.
Erst kürzlich wurde, wohl auf Anregung von Ärzten, eine kombinierte Zubereitung von Metronidazol und Erythromycin neu in das NRF aufgenommen. Dabei gibt es bei Rosazea, wie eine Recherche des Verfassers dieses Beitrags in der Datenbank Pubmed gezeigt hat, in der wissenschaftlichen Literatur keinen Hinweis auf einen Zusatznutzen dieser Kombination im Vergleich zur Monotherapie mit Metronidazol.
Topische Glukokortikoide sind
bei Rosazea kontraindiziert
Wie die oben erwähnte nationale Versorgungsstudie gezeigt hat, werden auch topische Glukokortikoide immer noch in großem Stile bei Rosazea eingesetzt. Insgesamt 24 Prozent der in die Studie einbezogenen Patienten wurden zumindest zeitweise mit topischen Glukokortikoiden behandelt. Dabei sind topische Glukokortikoide bei Rosazea nicht indiziert.
Zu Beginn einer Therapie mit topischen Glukokortikoiden kommt es zwar zunächst zu einer Besserung des Hautzustands, doch im weiteren Verlauf tritt das typische Bild einer Steroidrosazea mit Teleangiektasien, follikulären Papulopusteln und düsterroten flächigen Erythemen auf. Nach Absetzen der Glukokortikoide kommt es fast regelmäßig zur Exazerbation.
Ein Topikum gegen Gesichts-
erytheme ist in greifbarer Nähe
Da topische Glukokortikoide kontraindiziert sind, lassen sich die bei verschiedenen Schwergraden und Sonderformen der Rosazea auftretenden fazialen Erytheme derzeit therapeutisch nur schwer beeinflussen. Voraussichtlich ab Frühjahr 2014 wird jedoch ein für diese Indikation zugelassenes neues Arzneimittel zur Verfügung stehen und zwar ein 0,5-prozentiges Brimonidin-Gel (Mirvaso®).
Brimonidin, das auch in Form von Augentropfen zur Senkung des Augeninnendrucks eingesetzt wird, ist ein hochselektives α2-Sympathomimetikum, das bei einmal täglicher Anwendung im Gesicht zu einer effektiven und langanhaltenden Vasokonstriktion führt. Damit könnten die bei vielen Rosazea-Patienten anfallsartig auftretenden flüchtigen Rötungen womöglich deutlich gemindert werden.
Ob das neue Brimonidin-Gel zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sein wird, stand zum Zeitpunkt des im Rahmen der 47. DDG-Tagung abgehaltenen Symposiums noch nicht fest. Da das Präparat keinen neuen Wirkstoff enthält, ist jedoch klar, dass es sich keiner frühen Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterziehen muss.
Teilretardiertes Doxycyclin ist
Standard in der Systemtherapie
Bei schweren und leichteren Formen der Rosazea, die auf eine alleinige Lokaltherapie nicht oder nicht ausreichend ansprechen, kommt eine zusätzliche systemische Therapie in Betracht. Dafür ist in Deutschland derzeit nur ein teilretardiertes Kapselpräparat mit 40 Milligramm Doxycyclin (Oraycea®) zugelassen, das aufgrund seiner besonderen Galenik 30 Milligramm Wirkstoff sofort und 10 Milligramm Wirkstoff verzögert freisetzt.
In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass dieses Präparat bei besserer Verträglichkeit eine mit 100 Milligramm Doxycyclin vergleichbare Wirksamkeit besitzt. Dies lässt sich damit erklären, dass die Wirksamkeit von Doxycyclin bei Rosazea nicht auf einer antibiotischen Wirkung, sondern auf einem antientzündlichen Effekt beruht.
Zurückzuführen ist der antientzündliche Effekt womöglich darauf, dass Doxycyclin, wie andere Tetracycline, die proteolytische Aktivierung der für die Entstehung der Rosazea wichtigen, mit Kallikrein verwandten Peptidasen und die Aktivierung von Cathelicidin hemmen kann. Diese Beobachtung hat nicht nur zu einem innovativen Arzneimittel geführt, sondern auch zu einem besseren Verständnis der Pathogenese der Rosazea beigetragen.
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