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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.

   
 

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Titelbild_1_14   Ausgabe 1 (2014)

Dermatotherapie
Onychomykosen als interdisziplinäre Herausforderung
Im Therapiemanagement sind Ärzte und Apotheker gleichermaßen gefordert

Bericht von Dr. Joachim Kresken, Viersen

Die Onychomykose ist eine weit verbreitete und nicht immer einfach zu behandelnde Erkrankung. In Europa sind davon – wissentlich oder unwissentlich – etwa acht bis zwölf Prozent der Bevölkerung betroffen. Zu einem erfolgreichen Management der Erkrankung gehören die Sicherung der Diagnose, die Auswahl einer adäquaten Therapie und ein aktives Mitwirken des Patienten. Um dies zu erreichen, sind Ärzte und Apotheker gleichermaßen gefordert. Welchen Beitrag Apotheker im Management der Onychomykose leisten können, machten Experten bei einem von der Firma Taurus Pharma GmbH unterstützten Seminar im Rahmen der 17. Jahrestagung der GD Gesellschaft für Dermopharmazie vom 21. bis 23. März 2013 in Mainz deutlich. Referenten und Vorsitzende des Seminars waren Professor Dr. Isaak Effendy, Direktor der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Klinikum Bielefeld, und Professor Dr. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des in Berlin ansässigen Instituts für Pilzerkrankungen.


Durch ein konstruktives Zusammenspiel von Arzt, Apotheker und Patient ließen sich Onychomykosen meistern, erklärten die beiden Experten. Voraussetzung für den Erfolg sei jedoch, dass die Diagnose stimme und die ausgewählte Therapie dem verursachenden Erreger und dem Befallsgrad entspreche.

Onychomykosen sind nicht nur
ein kosmetisches Problem


Der Dermatophyt Trichophyton rubrum ist weltweit der häufigste Erreger der Onychomykose. Allerdings können, neben anderen Dermatophyten, auch Hefe- und Schimmelpilze Nagelmykosen verursachen. Hefepilze, wie Candida albicans, treten vorwiegend bei Kindern auf und stammen nach Angaben von Professor Tietz meist von einem Haustier.

Die Häufigkeit der Onychomykose nimmt mit fortschreitendem Lebensalter deutlich zu. Ab dem 65. Lebensjahr leidet bereits jeder Zweite unter Nagelpilz. Als hauptverantwortlich für die weite Verbreitung der Erkrankung gilt das heutige Freizeitverhalten, gefolgt von prädisponierenden Faktoren wie der arteriellen Verschlusskrankheit. Obwohl Onychomykosen manchmal über lange Zeit keinerlei Beschwerden verursachen, sollten sie behandelt werden. Sie stellen einen bedeutsamen Risikofaktor für schwerwiegende Folgeerkrankungen dar, insbesondere für das Erysipel des Unterschenkels. Mit einer Spontanheilung ist nach derzeitigem Kenntnisstand nicht zu rechnen.

Die systemische Therapie muss
sich am Erreger orientieren


Zur Behandlung der Onychomykose stehen topische und systemische Arzneimittel zur Verfügung. Welche Behandlungsart ausgewählt werden sollte, muss der behandelnde Arzt individuell entscheiden. Professor Effendy empfiehlt, sich dabei primär an der vorliegenden klinischen Erscheinungsform zu orientieren.

Effendy_Tietz_2014Bei einem von der Firma Taurus Pharma GmbH unterstützten Seminar im Rahmen der 17. GD-Jahrestagung in Mainz erklärten Professor Dr. Hans-Jürgen Tietz, Berlin (links), und Professor Dr. Isaak Effendy, Bielefeld, die Aufgaben von Arzt und Apotheker im Management der Onychomykose.


Wenn einzelne Nägel von einer distolateralen superfiziellen Onychomykose befallen sind, die Matrix nicht beteiligt ist und der Befall sich nicht auf mehr als 50 Prozent der Nagelplatte ausgedehnt hat, reiche meist eine Lokalbehandlung aus. In allen anderen Fällen sei dagegen eine systemische oder eine Kombinationstherapie (lokal und systemisch) zu erwägen.

Die Kombinationstherapie mache, wie Professor Tietz ergänzte, insbesondere deshalb Sinn, weil die Heilungsraten der für die systemische Behandlung der Onychomykose zugelassenen Antimykotika mit 40 bis 70 Prozent insgesamt zu wünschen übrig ließen. Die Frage, welches systemische Antimykotikum auszuwählen ist, sei von der Art des Erregers und vom Alter des Patienten abhängig zu machen.

Bei einem Befall durch Dermatophyten ist nach Auffassung beider Referenten das Allylaminderivat Terbinafin Mittel der ersten Wahl. Bei den eher seltenen Nagelmykosen durch Hefe- oder Schimmelpilze seien dagegen die Triazolderivate Itraconazol und Fluconazol zu bevorzugen, wobei Fluconazol wegen seiner guten Verträglichkeit Vorteile bei der Behandlung von Kindern bietet.

Bei der Lokaltherapie spielt
auch die Galenik eine Rolle


Zur Lokaltherapie der Onychomykose sollten, so die Empfehlung von Tietz und Effendy, nur Mittel verwendet werden, die für diese Indikation zugelassen sind. In Deutschland sind dies Nagellacke mit fünf Prozent Amorolfin (zum Beispiel Loceryl®), Nagellacke mit acht Prozent Ciclopirox (zum Beispiel Nagel Batrafen® und Ciclopoli®) sowie ein anders zu handhabendes Präparat mit einem Prozent Bifonazol und 40 Prozent Harnstoff (Canesten® extra Nagelset).

Bei den Ciclopirox enthaltenden Nagellacken bestehen Unterschiede in der Galenik, die Auswirkungen auf die Anwendung und, nach derzeitigem Stand des Wissens, auch auf die Heilungsrate haben. So muss die Nagelplatte vor jeder Anwendung eines wasserunlöslichen Lacks (zum Beispiel Nagel Batrafen®) mit einer Einmalnagelpfeile aufgeraut werden, damit der Wirkstoff in ausreichend hoher Konzentration in das Nagelgewebe eindringen kann.

Diese Prozedur entfällt bei Verwendung eines wasserlöslichen Ciclopirox-Lacks auf Basis des Biopolymers Hydroxypropylchitosan. Für das betreffende Präparat (Ciclopoli®) wurde bei Onychomykose an den Zehennägeln in einer dreiarmigen Placebo-kontrollierten Studie nach 48-wöchiger Behandlungs- und 12-wöchiger Beobachtungszeit eine mehr als doppelt so hohe Heilungsrate im Vergleich zu einem wasserunlöslichen Ciclopirox-Referenzlack gefunden.

Dieses Studienergebnis zeigt einmal mehr, dass auch zwischen wirkstoff- und konzentrationsgleichen topischen Dermatika klinisch relevante Unterschiede in der Wirksamkeit vorhanden sein können. Wie die Gesellschaft für Dermopharmazie in mehreren Stellungnahmen ausgeführt hat, sind solche Arzneimittel deshalb nicht austauschbar.

Die Beratung in der Apotheke
kann zielführend sein


Menschen mit vermeintlichem Nagelpilz wenden sich heute zunehmend zuerst an die Apotheke. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass die zur Lokaltherapie der Onychomykose verfügbaren Antimykotika allesamt nicht verschreibungspflichtig sind und deshalb, zumindest für Erwachsene, nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Hinzu kommt, dass die betreffenden Präparate inzwischen auch in Laienmedien stark beworben werden.

Aufgrund dieser Entwicklung hat die Gesellschaft für Dermopharmazie in einer wissenschaftlichen Stellungnahme zum Thema „Interdisziplinäres Management der Onychomykose“ den möglichen Beitrag des Apothekers im Management der Onychomykose näher beschrieben. Das im März 2013 in aktualisierter Fassung veröffentlichte Papier steht unter der Website www.gd-online.de zum kostenfreien Download zur Verfügung.

Danach sollte der Apotheker, wenn er von einem Kunden auf die Behandlung einer vermuteten Nagelpilzinfektion angesprochen wird, stets hinterfragen, ob die Diagnose durch eine klinische und eine laboratoriumsmedizinische Untersuchung gesichert wurde. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte er von einer Selbstmedikation abraten und den Betroffenen zur weiteren Abklärung an einen Dermatologen verweisen.

Bei gesicherter Diagnose kann er, sofern eine distolaterale Onychomykose mit maximal 50 Prozent Befall der Nagelplatte vorliegt, einen Selbstmedikationsversuch mit einem für diese Indikation zugelassenen Lokaltherapeutikum empfehlen. Dabei sollte er dem Patienten die genaue Anwendung des empfohlenen Präparates erklären und sich vergewissern, dass der Patient die richtige Anwendung im Alltag umsetzen kann.

Zudem kann der Apotheker bei der Beratung von Onychomykose-Patienten seine Expertise im Medikationsmanagement nutzen. In dem Wissen, dass systemisches Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol relevante Wechselwirkungen mit anderen eingenommenen Arzneimitteln ausüben können, sollte er dem Patienten bei Verordnung eines solchen Präparats die Durchführung einer Interaktionsprüfung anbieten und bei festgestellten Problemen den Arzt informieren.

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