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  Ausgabe 2 (2004)

Dermatotherapie
Interview mit Professor Dr. Thomas Luger zur Therapie des atopischen Ekzems

Topische Glukokortikoide sind nicht mehr in jedem Fall Mittel der ersten Wahl


Im Dezember 2003 wurde im Leitlinien-Register der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Leitlinie „Topische Dermatotherapie mit Glukokortikoiden — Therapeutischer Index“ veröffentlicht. Erarbeitet wurde die Leitlinie von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) unter Federführung von DDG-Generalsekretär Professor Dr. med. Thomas Luger, Direktor der Universitäts-Hautklinik Münster. In einem Gespräch mit DermoTopics-Chefredakteur Dr. Joachim Kresken erläuterte Professor Luger die Leitlinie und stellte außerdem ein neues Konzept für die Behandlung des atopischen Ekzems vor.


DermoTopics:
Herr Professor Luger, mit der im Dezember 2003 veröffentlichten DDG-Leitlinie wurde ein therapeutischer Index (TIX) für topische Glukokortikoide eingeführt. Wie ist dieser Index definiert? Welche Kriterien liegen ihm zu Grunde?

Professor Luger:
Topische Glukokortikoide können bekanntlich neben ihrer erwünschten antientzündlichen Wirkung auch unerwünschte lokale und eventuell auch systemische Wirkungen hervorrufen. Der TIX drückt die Relation zwischen der Summe der erwünschten und der Summe der unerwünschten Wirkungen eines topischen Glukokortikoids aus und spiegelt somit das Nutzen-Risiko-Verhältnis der betreffenden Substanz wider. Je höher der TIX-Wert ist, desto günstiger ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis. Als Kriterien der erwünschten Wirkung werden die Vasokonstriktion und die Wirksamkeit beim atopischen Ekzem im Vergleich zu anderen Glukokortikoiden beurteilt. Kriterien zur Beurteilung der unerwünschten Wirkungen sind die Hautatrophie, die Suppression der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und das allergene Potenzial der Substanz. Die zur Ermittlung der TIX-Werte herangezogen Daten wurden der vorliegenden Literatur entnommen.

DermoTopics:

Welche topischen Glukokortikoide haben Sie betrachtet, und wie sehen die Ergebnisse aus?

Professor Luger:
Betrachtet wurden Betamethasonvalerat, Clobetasolpropionat, Hydrocortison, Hydrocortisonbutyrat, Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat und Triamcinolonacetonid. Dies sind die acht in Deutschland am häufigsten verordneten topischen Glukokortikoide. Die Ergebnisse zeigen, dass topische Glukokortikoide besser sind als ihr Ruf. Bei keiner der untersuchten Substanzen haben die unerwünschten Wirkungen die erwünschten übertroffen. Die ermittelten TIX-Werte lagen bei allen betrachteten Substanzen zwischen 1,0 und 2,0.

DermoTopics:
Bei einem Vergleich der Ergebnisse der einzelnen Substanzen fällt auf, dass für Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat TIX-Werte von jeweils 2,0 ermittelt wurden, während Hydrocortisonbutyrat, dem eigentlich auch ein relativ günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis zugesprochen wird, lediglich einen Wert von 1,4 erhielt. Wie ist dieser Unterschied zu erklären?

Professor Luger:
Der in der Leitlinie für Hydrocortisonbutyrat angegebene TIX-Wert ist, wie sich erst retrospektiv herausgestellt hat, nicht ganz richtig. Tatsächlich liegt der Wert ebenfalls bei 2,0 und nicht bei 1,4. Wir werden dies im Zuge der in Kürze anstehenden ersten Aktualisierung der Leitlinie korrigieren. Zustande kam der Fehler durch eine zu niedrige Bewertung der erwünschten vasokonstriktorischen Wirkung und eine zu hohe Bewertung des allergenen Potenzials. Das allergene Potenzial haben wir zu hoch bewertet, weil zu diesem Glukokortikoid deutlich mehr positive Epikutantestreaktionen beschrieben wurden als zu den anderen betrachteten Substanzen. Heute wissen wir jedoch, dass dieser Befund nicht auf ein höheres allergenes Potenzial zurückzuführen ist, sondern lediglich darauf beruht, dass Hydrocortisonbutyrat wesentlich häufiger in Epikutantests verwendet wurde als die anderen Substanzen.


Professor Dr. med. Thomas Luger, Direktor der Universitäts-Hautklinik Münster (Archivfoto, aufgenommen anlässlich der 7. GD-Jahrestagung am 1. und 2. April 2003 in Bonn).

DermoTopics:
Welche therapeutischen Konsequenzen sollten Ihrer Meinung nach aus den ermittelten TIX-Werten gezogen werden? Sollten jetzt nur noch topische Glukokortikoide mit einem TIX von 2,0 eingesetzt werden, oder sind auch Substanzen mit niedrigeren Werten in bestimmten Fällen weiter indiziert?

Professor Luger:
Aus den ermittelten TIX-Werten sollte kein allgemeiner Schluss im Sinne einer Klassifikation von „zu empfehlen“ beziehungsweise „nicht zu empfehlen“ gezogen werden. Vielmehr sollte das Augenmerk darauf gelenkt werden, wo die einzelnen Substanzen ihre Stärken und Schwächen aufweisen. So ist zum Beispiel Clobetasolpropionat, für das ein TIX von 1,5 ermittelt wurde, auf Grund seiner starken antiphlogistischen Wirkung ein Mittel der ersten Wahl in der Kurzzeittherapie stark ausgeprägter Ekzeme und anderer kortikoidsensitiver Dermatosen. Dies gilt insbesondere für die Behandlung von Handinnenflächen, Fußsohlen und Kopfhaut, wo das starke atrophogene Potenzial der Substanz, anders als zum Beispiel im Gesicht, praktisch nicht zum Tragen kommt. Die Lokalisation bestimmt also das Nebenwirkungsrisiko des gewählten Glukokortikoids entscheidend mit.

DermoTopics:

Sie sprachen die Kurzzeittherapie an, doch welche Strategie empfehlen Sie für die Langzeittherapie des atopischen Ekzems? Welche topischen Glukokortikoide sind hier angezeigt?

Professor Luger:
Wird zur Langzeittherapie des atopischen Ekzems der Einsatz eines topischen Glukokortikoids erwogen, so sollte hier möglichst eine Substanz mit günstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis ausgewählt werden. Doch insgesamt ist das Fenster für die topischen Glukokortikoide in der Langzeittherapie des atopischen Ekzems enger geworden, seitdem mit den topischen Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus eine weitere Therapieoption zur Verfügung steht, die in manchen Punkten günstiger ist als die topische Therapie mit Glukokortikoiden.

DermoTopics:
Welche Nachteile sehen Sie bei den topischen Glukokortikoiden im Vergleich zu den topischen Immunmodulatoren speziell in der Langzeittherapie des atopischen Ekzems?

Professor Luger:
Anders als die topischen Immunmodulatoren führen die topischen Glukokortikoide bei Langzeitanwendung zu einer Schädigung der epidermalen Barriere. Aus neueren Untersuchungen wissen wir, dass sie eine Auflockerung der Hornschicht bewirken und das physiologische Lipidmuster der Barriere verändern können. Diese Effekte erklären das bei Langzeitanwendung oft zu beobachtende Phänomen der Tachyphylaxie. Außerdem üben die topischen Glukokortikoide negative Effekte auf das Hautimmunsystem aus. Erwähnt sei zum Beispiel ihre die Apoptose von Langerhanszellen induzierende Wirkung.

DermoTopics:
In der Präambel der besprochenen DDG-Leitlinie wird die örtliche Behandlung mit Glukokortikoiden trotzdem weiter als Mittel der ersten Wahl bei Ekzemen beschrieben. Inwieweit ist diese Klassifikation heute noch aufrecht zu erhalten?

Professor Luger:
Für die Kurzzeitbehandlung eines akuten Ekzems gilt diese Klassifikation uneingeschränkt weiter, nicht aber für die Langzeitbehandlung des atopischen Ekzems. Hier sollte in Analogie zur Behandlung des Asthma bronchiale eine Stufentherapie durchgeführt werden mit dem Ziel, das Auftreten von Ekzemschüben durch frühzeitige Intervention zu verhindern.

DermoTopics:
Wie sehen Ihre Empfehlungen zur Stufentherapie des atopischen Ekzems konkret aus?

Professor Luger:
Sobald das Ekzem durch die alleinige Anwendung pflegender Externa nicht mehr unterdrückt werden kann, sollte als erste medikamentöse Behandlungsstufe eine topische Monotherapie mit Pimecrolimus oder, vor allem bei etwas stärker ausgeprägter Symptomatik, mit Tacrolimus begonnen werden. Bei weiter fortgeschrittenem Stadium kann diese Behandlung mit einem im Wechsel anzuwendenden topischen Glukokortikoid kombiniert werden, bevor dann in der letzten Stufe eine systemische Therapie, zum Beispiel mit einem Glukokortikoid oder mit Ciclosporin, zu erwägen ist.

DermoTopics:
Herr Professor Luger, vielen Dank für das Gespräch.


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