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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.

   
 

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Sonderheft

 


Ausgabe 2 (2005)


Dermatotherapie
Interdisziplinärer Fortschritt zum Wohle der Haut
Entwicklungen in der Dermatotherapie


Im Rahmen des wissenschaftlichen Symposiums „Interdisziplinärer Fortschritt zum Wohle der Haut“, das die Gesellschaft für Dermopharmazie aus Anlass ihres zehnjährigen Bestehens am 2. Juli 2005 in Mönchengladbach ausrichtete, wurde der Kenntnisstand zur Therapie häufiger Hauterkrankungen zusammengefasst. Dabei zeigte sich, wie differenziert und vielfältig die Behandlungsmethoden für Fußpilz, hellen Hautkrebs, Neurodermitis, Psoriasis und chronische Wunden sind und wie viele ungelöste Fragen noch in der Forschung zu beantworten sind.
Die Vielfalt der behandelten Themen stand stellvertretend für die vielfältigen Maßnahmen der GD zur Verbesserung der Situation hautkranker Patienten, erklärte der stellvertretende GD-Vorsitzende Professor Dr. Hans Christian Korting, München. Er würdigte die GD als interdisziplinäre Plattform, deren Arbeit auf Nachhaltigkeit angelegt und die für die Herausforderungen der Zukunft gut aufgestellt sei.

Gemeinsam gegen
Fuß- und Nagelpilz


Korting eröffnete das Programm mit einem Vortrag zum Thema "Interdisziplinäres Management in der Behandlung von Fuß- und Nagelpilz". Die Tinea pedis sei die häufigste manifeste Infektionskrankheit des Menschen, die etwa 30 Prozent aller Erwachsenen in Europa befalle. Obwohl seit Jahren wirksame und praktikable Therapiemöglichkeiten bestehen, bleibe die Erkrankungsrate weitgehend stabil. Wegen dieser ungewöhnlichen Herausforderung sei ein interdisziplinäres Therapiemanagement gefordert.

Bei dem besonders häufigen interdigitalen Typ der Tinea pedis sei angesichts der zahlreichen Betroffenen und der einfachen und sicheren Behandlungsmöglichkeit der Ersteinsatz eines topischen Antimykotikums aufgrund einer Eigendiagnose des Patienten und einer Beratung in der Apotheke ohne Facharztbesuch zu erwägen. Wenn dieser erste Therapieversuch erfolglos bleibt, sei der Facharzt gefragt.

Der stellvertretende GD-Vorsitzende Professor Dr. Hans Christian Korting, München, stellte das Konzept der GD zum interdisziplinären Management der Tinea pedis vor. Danach komme bei dem besonders weit verbreiteten interdigitalen Typ der Tinea pedis als erste Behandlungsmaßnahme auch eine Selbstmedikation mit einem rasch wirksamen topischen Antimykotikum nach einer Beratung in der Apotheke in Betracht. Bleibt ein solcher Therapieversuch erfolglos, sollte die Apotheke den Betroffenen an einen Dermatologen verweisen.

Eine diesbezügliche Empfehlung der GD im Rahmen einer im Jahr 2004 veröffentlichten Stellungnahme habe nicht überall Zustimmung gefunden. Doch gelte es zu bedenken, dass fast alle topischen Antimykotika seit Januar 2004 nicht mehr erstattungsfähig sind und die Apotheke damit für viele Betroffene erste Anlaufstelle geworden ist.

Die Apotheke habe die Aufgabe, auf die Notwendigkeit einer Behandlung hinzuweisen. Denn auch wenn keine Beschwerden beklagt werden, ist eine Behandlung geboten, weil Fußpilz den Weg für schwerwiegende Folgeerkrankungen bereiten kann. So stellt er zum Beispiel, wie eine Fall-Kontroll-Studie gezeigt hat, eine Eintrittspforte für die Erreger des Unterschenkelerysipels dar.

Als vorteilhafte Therapie der Tinea pedis interdigitalis habe sich die einwöchige einmal tägliche Anwendung einer einprozentigen Terbinafin-Creme erwiesen. Sie ist der vierwöchigen Anwendung einer Clotrimazol-Creme sowohl mykologisch als auch klinisch überlegen. Doch habe sich dies bisher nicht in den Verordnungs- und Anwendungszahlen niedergeschlagen.

Bei Onychomykosen sei systemisches Terbinafin das Mittel der Wahl, wobei mit der Therapiedauer die Rezidivrate abnimmt. Die Bedeutung der Behandlungsdauer für den langfristigen Therapieerfolg hatte sich erstmals bei Fluconazol gezeigt. Für die zusätzliche topische Anwendung von Amorolfin-Lack beim Nagelpilz bestünden Hinweise auf eine synergistische Wirkung.

Neue Antimykotika für den regelmäßigen Einsatz bei Fuß- und Nagelpilz sind nach Einschätzung von Korting vorläufig nicht zu erwarten. Die neuen Wirkstoffkandidaten befänden sich zum Teil noch nicht einmal in der klinischen Entwicklung, so dass die derzeit verfügbaren Substanzen noch für längere Zeit ausreichen müssten.

Doch könnte als Neuerung bald eine molekulare Schnelldiagnostik verfügbar werden, die nach etwa zwei Tagen ein Ergebnis liefert, während bisher 30 Tage abgewartet werden müssen. Für eine solche neue Diagnostik könnten künftig möglicherweise auch Proben über Apotheken gewonnen werden.

Therapie und Prophylaxe
von hellem Hautkrebs


Professor Dr. Hans F. Merk, Aachen, stellte therapeutische und prophylaktische Ansätze gegen hellen Hautkrebs vor. Er machte auf die große Bedeutung der aktinischen Keratosen aufmerksam, die in einen malignen Zustand übergehen können. Bei manchen Patienten treten sie in enormer Zahl über große Hautflächen verteilt auf, insbesondere nach starker UV-Exposition oder nach Organtransplantationen.

Professor Dr. Hans F. Merk, Aachen, moderierte zusammen mit seinem Kollegen Professor Dr. Dr. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, die Vorträge zur Dermatotherapie. Ein eigenes Referat hielt er zu aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Therapie und Prophylaxe von hellem Hautkrebs. Aussichtsreiche neue Wirkstoffkandidaten für die Therapie und Sekundärprävention aktinischer Keratosen seien Inhibitoren der Cyclooxygenase-2, die in die wesentlichen Prozesse der Kanzerogenese eingreift und zudem durch UV-Licht aktiviert wird.

So ist heller Hautkrebs die häufigste Todesursache nach Nieren- und Herztransplantationen, weil diese Patienten eine besonders starke Immunsuppression erhalten. Zumeist wird heller Hautkrebs durch UVB-Strahlung induziert und entwickelt sich über jahrelang dauernde Vorstadien. Sonnenschutz habe nicht nur prophylaktischen Wert, sondern könne sogar bestehende aktinische Keratosen vermindern.

Zur Behandlung biete sich insbesondere bei großflächigem Befall die photodynamische Therapie mit 5-Aminolävulinsäure an. Die älteste Form der medikamentösen Therapie des hellen Hautkrebses ist topisch angewendetes 5-Fluorouracil (5-FU). Dieser Arzneistoff wird durch ein polymorphes Enzym deaktiviert und daher von etwa fünf Prozent der Bevölkerung nur schwach metabolisiert.

Dies wird bei der systemischen Therapie berücksichtigt, doch zeige ein Fall einer toxischen Agranulozytose nach Anwendung von 5-FU im Kopfbereich, dass der Polymorphismus auch bei topischem Einsatz relevant sein kann. Es sei eine große Dunkelziffer von geschädigten Patienten zu befürchten, bei denen dieser Zusammenhang nicht erkannt wird.

In den USA ist – im Gegensatz zu Deutschland – auch Imiquimod-Creme gegen aktinische Keratosen zugelassen. Imiquimod wirkt über eine Veränderung der Zytokinexpression, die über den Toll-like-7-Rezeptor vermittelt wird, und führt zu Abheilungsraten von 40 bis 50 Prozent.

Einen weiteren Ansatz für die Therapie und möglicherweise besonders für die Sekundärprävention bieten Inhibitoren der Cyclooxygenase-2 (COX-2). Die COX-2 verstärkt die Gefäßneubildung und die Zellproliferation und vermindert die Apoptose. Sie fördert damit die wesentlichen Prozesse der Kanzerogenese und wird zudem durch UV-Licht aktiviert. So konnte an Mäusen gezeigt werden, dass hohe COX-2-Konzentrationen die Ausbildung von Tumoren nach einer geeigneten Initiation begünstigen und COX-2-Inhibitoren einen Schutz dagegen bieten.

Es gebe somit eine Vielzahl nicht-invasiver Therapieoptionen gegen aktinische Keratosen und andere Formen des hellen Hautkrebses. Daher sei zu hoffen, dass auch für die Diagnostik dieser Tumoren bald nicht-invasive Konzepte zur Verfügung stehen. Hierzu bieten sich beispielsweise die Sonographie, die konfokale Lasermikroskopie und die optische Kohärenztomographie mit hochauflösenden Geräten an, wie sie in Aachen entwickelt wurden. Sie ermöglichen eine Differenzierung der Hautschichten und lassen eine Unterscheidung zwischen malignen und benignen Zellen erwarten.

Neue Erkenntnisse zum
atopischen Ekzem


Prof. Dr. Dr. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, beschrieb zeitgemäße Strategien zur Behandlung des atopischen Ekzems. Die hohe Inzidenz und die große Verbreitung bei Kindern betrachtet er als wesentliche Ursachen für das große öffentliche Interesse an dieser Erkrankung. So sind 10 bis 20 Prozent der Kinder und ein bis zwei Prozent der Erwachsenen betroffen, wobei sich die Prävalenz alle zehn Jahre verdoppelt. Die Krankheit führt zu beträchtlichen Einbußen an Lebensqualität, die bei erkrankten Kindern auch die Eltern und die übrige Familie betreffen.

Der GD-Schriftführer Professor Dr. Dr. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, war als Moderator und als Referent zum Thema „Aktuelle Strategien zur Behandlung des atopischen Ekzems“ tätig. Er betonte, dass sich einige lange verbreitete „Dogmen“ zu dieser Dermatose in neueren Studien nicht bestätigen ließen. So schütze das Stillen von Säuglingen nicht vor Ekzemschüben, und das Halten behaarter Tiere stelle keinen Provokationsfaktor für das atopische Ekzem dar.

Obwohl die Diagnose meist verhältnismäßig einfach zu stellen sei, können einige seltenere Erkrankungen zunächst zu einem ähnlichen klinischen Bild führen, was bei der Diagnostik beachtet werden sollte. Die komplexe Pathophysiologie der Erkrankung geht von einer angeborenen Empfindlichkeit aus. Aufgrund äußerer Triggerfaktoren bricht die Krankheit aus. Ähnlich wie beim Asthma werden ein extrinsischer und ein intrisischer Typ unterschieden. Letzterer betrifft etwa 20 Prozent der Patienten, bei denen kein erhöhtes IgE vorliegt.

Als medikamentöse Therapie wurden in den 50er Jahren die Glukokortikoide eingeführt. In den 70er Jahren kamen die Phototherapie und Ciclosporin hinzu. Inzwischen bieten sich die topischen Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus als Alternative für die etablierte, aber oft unbeliebte Therapie mit Glukokortikoiden an.

Bei den topischen Immunmodulatoren entfällt die von den Glukokortkoiden bekannte Hautatrophie. Als unerwünschte Wirkung dieser neuen Substanzklasse werde allenfalls kurzfristig eine Hautreizung beobachtet, insbesondere bei erwachsenen Anwendern. Die jüngste Diskussion über ein möglicherweise erhöhtes Risiko für die Entstehung von Hauttumoren und Lymphomen hält Ruzicka dagegen angesichts der meist nur kurzen Behandlungsdauer und der minimalen Blutspiegel nach topischer Anwendung für nicht gerechtfertigt.

Neben den Arzneimitteln sollten auch psychologische Aspekte in die Therapie einbezogen werden. Einige lange verbreitete „Dogmen“ zur Neurodermitis konnten in jüngeren Untersuchungen jedoch nicht bestätigt werden. So schütze das Stillen von Säuglingen nicht vor Neurodermitis, sei aber trotzdem zu empfehlen. Dagegen würde das Halten behaarter Tiere kein atopisches Ekzem provozieren, Katzen könnten Ekzemschübe sogar verhindern.

Außerdem sei die Behauptung, dass das Durchmachen vieler Infektionen einen Schutz gegen das atopische Ekzem biete, nicht zu bestätigen. Diese Einschätzung könnte aus einer verringerten Publikation von Studien mit umgekehrtem Ergebnis entstanden sein. Die Bewertung der Hyposensibilisierung sei dagegen weiter unklar.

Viele Patienten sind an einer "alternativen" Therapie interessiert, doch muss vor undefinierten Gemischen nicht nur wegen ihrer fraglichen Wirkung, sondern insbesondere wegen möglicher Kontaktallergien oder systemischer Toxizität, beispielsweise durch Schwermetalle, gewarnt werden. Für die Zukunft würden die Therapie mit Chemokinantagonisten und die Prävention mit Probiotika neue Ansätze gegen die Neurodermitis versprechen.

Innovative Dermatika
gegen Psoriasis


Professor Dr. Monika Schäfer-Korting, Berlin, gab einen Überblick über innovative Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis. Die Erkrankung ist genetisch determiniert und manifestiert sich in Abhängigkeit von individuellen Auslösefaktoren. Betroffen sind von ihr etwa 1,5 Prozent der Bevölkerung, wobei etwa ein Viertel der Patienten unter schwerwiegenden Formen leidet.

Die Pharmakologin Professor Dr. Monika Schäfer-Korting, Berlin, die Mitglied des Vorstands der GD ist, sprach über innovative Dermatika zur Therapie der Psoriasis. Neuere Forschungsaktivitäten zielten auf Substanzen, die langfristige Erfolge oder sogar eine Heilung der Erkrankung versprechen. Als aussichtsreiche neue Wirkstoffgruppe zur topischen Applikation erwähnte sie die in ihrem Arbeitskreis untersuchten Sphingolipide, die der Teilung von Keratinozyten entgegenwirken und mit verschiedenen Signalwegen interagieren, die für die Pathogenese der Psoriasis relevant sind.

Da die Erkrankung durch ein relativ typisches Zytokinexpressionsmuster gekennzeichnet ist, bieten sich damit Targets für moderne Arzneistoffe. Bei Psoriasis-Patienten wird oft eine verminderte Konzentration von löslichem TNF-alpha festgestellt. Als erstes Biological gegen Psoriais wurde daher Etanercept eingesetzt, das ein Fusionsprotein aus löslichem TNF-alpha darstellt.

Bei der Therapie mit Etanercept drohen durch die verringerte Immunantwort vermehrte Infektionen als wichtigste Nebenwirkung, wobei insbesondere die Reaktivierung einer Tuberkulose befürchtet wird. Da Etanercept über Strukturkomponenten nicht humanen Ursprungs verfügt, können die Patienten Antikörper gegen den Arzneistoff bilden, die ihn neutralisieren und damit die Wirkung beeinträchtigen können.

Dieses Problem entfällt weitgehend bei humanisierten Antikörpern wie Efalizumab, bei denen nur die Bindungsregion des Antikörpers von der Maus gebildet wird. Efalizumab bindet an die alpha-Untereinheit von CD11a. Es wird über zahlreiche unerwünschte Wirkungen berichtet, die jedoch meist nur nach der ersten Injektion auftreten. Da der Erfolg nur sechs Wochen nach der Behandlung anhält, sollte die Behandlung möglichst als Dauertherapie erfolgen, was jedoch im Vergleich zu anderen Therapieverfahren enorm hohe Kosten verursacht.

Neuere Forschungen zielen nicht auf eine Dauerbehandlung, sondern eher auf langfristige Erfolge oder sogar eine Heilung der Psoriasis. Dazu werden beispielsweise Sphingolipide untersucht, weil Sphingosin-1-phosphat der Teilung von Keratinozyten entgegenwirkt und mit verschiedenen Signalwegen interagiert, die für die Pathogenese der Psoriais relevant erscheinen, beispielsweise mit dem TGF-alpha-Signalweg. Um Sphingosin-1-phosphat bei einer topischen Anwendung durch die Haut zu schleusen, bieten sich lipidbasierte Systeme an, bei denen der Wirkstoff in flüssigen Öltröpfchen enthalten ist.

Innovationen und Evidenz
In der Wundbehandlung


Professor Dr. Matthias Augustin, Hamburg, ging in seinem Vortrag zu Innovationen und Evidenz in der Therapie chronischer Wunden sowohl auf das grundsätzliche Verhältnis zwischen Innovationen und Evidenz als auch auf die Behandlungsoptionen für chronische Wunden ein. Für etwa 40 Prozent der gängigen Maßnahmen in der Wundpraxis besteht Evidenz auf dem Level IV im Sinne der evidenzbasierten Medizin. Doch gebe es besonders in der Wundtherapie, aber auch bei vielen anderen Indikationen, für zahlreiche in der Praxis wichtige und etablierte Maßnahmen nur geringe Evidenz aufgrund von Studien.

Der Leiter der GD-Fachgruppe Dermatotherapie, Professor Dr. Matthias Augustin, Hamburg, setzte sich am Beispiel der Wundtherapie mit dem grundsätzlichen Problem des Verhältnisses von Innovationen und Evidenz auseinander. Er beklagte, dass das im Grunde sinnvolle Konzept der evidenzbasierten Medizin zunehmend als Lenkungsinstrument missbraucht werde und die Einführung innovativer Therapieverfahren in die Praxis verzögere. Insbesondere auf dem Gebiet der Wundbehandlung gebe es zahlreiche neue Verfahren, die zwar wirksam, aber noch nicht als evidenzbasiert anerkannt seien.

Der übliche Umgang mit dem Evidenzkonzept sollte nach Einschätzung von Augustin kritisch betrachtet werden. Da das Gewinnen von Evidenz Zeit erfordert, besteht umso mehr Evidenz, je weniger innovativ eine Therapie ist. Daher gelte es einen Kompromiss zwischen den widerstreitenden Zielen der Evidenz und der Innovation zu finden und den optimalen Zeitpunkt für die Einführung einer innovativen Therapie in die Praxis zu bestimmen.

Leider sei in Deutschland eine Tendenz zu immer mehr Evidenz zu Lasten der Innovation zu beobachten. Die evidenzbasierte Medizin werde von interessierten Kreisen instrumentalisiert und als Lenkungsinstrument benutzt. Dagegen werde in der Politik nicht verstanden, welch große Bedeutung andere Verfahren haben können, zu denen keine Evidenz aus großen Studien vorliegt, insbesondere wenn es sich um Therapien gegen seltene Erkrankungen handelt.

Die Therapie chronischer Wunden bezeichnete Augustin als ein Puzzlewerk. Es besteht keine allgemein verbindliche Vorgehensweise, sondern es werden für jeden Patienten aus der Vielzahl der Behandlungsoptionen individuelle Lösungen ausgewählt. Dementsprechend wichtig ist die qualifizierte Diagnostik der Wunden, bei denen vielfältige Formen und Ursachen zu unterscheiden sind. Die Behandlungsmöglichkeiten lassen sich in Maßnahmen der Lokaltherapie, systemische Therapien, Operationen sowie physikalische und sonstige Therapien gliedern.

Wesentlich für den Therapieerfolg ist die Wundreinigung, die mit Trinkwasser und sterilen Kompressen durchgeführt werden kann. Obwohl die Überlegenheit der feuchten Wundheilung gesichert ist, werde nur die Hälfte aller chronischen Wunden in Deutschland dementsprechend behandelt. Für die Wundheilung ist ein Gleichgewicht zwischen Auf- und Abbau des Gewebes erforderlich, wobei in unterschiedlichen Heilungsphasen verschiedene Wachstumsfaktoren entscheidend sind.

Die Therapie sollte den Zusammenhang zwischen den Wachstumsfaktoren berücksichtigen und nicht nur einzelne Faktoren substituieren. Als aussichtsreiche Hilfsmittel für die Lokaltherapie könnten sich künftig Proteasen erweisen, beispielsweise die Krillase aus dem Verdauungstrakt des Krills, die zur Reinigung von Ulcera angewendet werden kann und im nächsten Jahr verfügbar sein dürfte.

Besonders vielfältig sind die Alternativen bei der systemischen Behandlung, zu der bei schmerzhaften Wunden letztlich auch eine geeignete Schmerztherapie gehört. Für den Einsatz systemischer Antibiotika in der Wundheilung gebe es dagegen nur wenig Evidenz. Orales Zink biete nur Vorteile bei niedrigem Zinkspiegel. Die Auswahl geeigneter Operationen muss individuell erfolgen.

Als Beispiel für ein neues Verfahren nannte Augustin die Transplantation autologer Keratinozyten. Unter den physikalischen Maßnahmen gilt die Kompression mit Kurzzugbinden als Standardbehandlung beim Ulcus cruris. Ergänzend kommen die apparative intermittierende Kompression und die bisher nur stationär eingesetzte Vakuumtherapie in Betracht, die dem Gemeinsamen Bundesausschuss bereits seit dem Jahr 2000 zur Beurteilung vorliegt. Sie sei das beste Beispiel für eine innovative Therapie, die zwar als wirksam, aber noch nicht als evidenzbasiert anerkannt sei. tmb


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